Varför är svensk äldrevård så dålig? Den har sänt människor i döden under pandemin. Den uppriktiga Coronakommissionen ger tydliga svar; reformprogram kan utläsas. Här följer anamnes, diagnos och recept.

Pandemin har i blixtbelysning visat konsekvenserna av den anorektiska äldrevården i Sverige. Coronakommissionens rapport (SOU 2020:80) riktar svidande kritik mot äldrevården i Sverige. Den slår fast att förutom den allmänna smittspridningen i samhället var det de välkända strukturella bristerna i äldrevården som hade störst inverkan på antalet sjuka och avlidna personer. Kommissionen beskriver med skärpa äldrevårdens alltför små ekonomiska resurser, oklara ansvar mellan regioner och kommuner, avsaknad av sammanhållen patientjournal, dåliga anställningsvillkor, låg bemanning, alltför få sjuksköterskor och inga anställda läkare.

Det är befriande att en nationell utredning öppet redovisar de allvarliga bristerna. De har negligerats av såväl Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) som olika regeringar sedan början av 2000-talet. Kommissionens rapport bekräftas av Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) granskningar av äldreboenden under pandemin.

Dagens äldrevård är ett resultat av ädelreformen från början av 90-talet. Syftet var att äldres sociala och medicinska behov skulle tillgodoses på ett sammanhållet sätt. Reformen var en uppgörelse med institutionsvårdens långvård, som var starkt sjukhuspräglad och där möjligheten till ett eget rum och socialt liv var obefintligt. Äldre personer skulle i stället få rätt att bo kvar hemma eller i ett särskilt boende, säbo. Kommunerna fick ansvaret för den hälso- och sjukvård som bedrevs av sjuksköterskor, fysioterapeuter och arbetsterapeuter, medan regionerna behöll ansvaret för läkarinsatserna. Det blev också möjligt för kommunerna att ansvara för hälso- och sjukvård för personer i det egna hemmet, efter överenskommelse med den aktuella regionen. I dag har bara en region, Stockholm, kvar ansvaret för denna typ av hemsjukvård.

Det är kommunernas socialtjänst som fattar ett biståndsbeslut om att den äldre ska få ett särskilt kontrakt på en lägenhet på säbo. Oavsett hälso- och sjukvårdsbehov är det behovet av omsorg, till exempel hjälp med att klä sig eller sköta sin hygien, som enligt socialtjänstlagen, SoL, avgör beslutet, även om ofta en eller flera sjukdomar är bakomliggande orsak. Behovet kan komma plötsligt, till exempel genom ett benbrott, eller smygande i form av en demenssjukdom.

När ädelreformen genomfördes utgick man ifrån att landstingen, nuvarande regioner, skulle stå för geriatrisk vård och akutsjukvård i samma omfattning som innan kommunerna tog över ansvaret. Så blev det inte. Tvärtom inleddes en kraftig neddragning både av antalet slutenvårdsplatser och av platser i särskilt boende. Antalet vårdplatser per 1 000 invånare minskade från 2,9 år 2006 till 2,1 2019. Sverige sticker ut: genomsnittet bland OECD-länderna är 4,7 vårdplatser per 1000 invånare.

118611_01.jpgBild: Robert Nyberg

Personer på säbo minskade från 115 500 år 2002 till 82 200 år 2019. Samtidigt har antalet personer som är 65 år eller äldre i Sverige ökat under 2000-talet från drygt 1,5 till över 2 miljoner. Det innebär att majoriteten av de äldre vårdas i hemmet med hemtjänst och hemsjukvård. Bara de mycket sköra med flera olika sjukdomar och behov av alltmer kvalificerade hälso- och sjukvårdsinsatser bor i dag på särskilda boenden. År 2019 hade cirka 300 000 personer som var 65 år eller äldre kommunalt finansierad hälso- och sjukvård. Cirka 200 000 av dem fick hemsjukvård i ordinärt boende. Varken organisation, bemanning eller kompetens har förändrats i takt med utvecklingen.

De sjukaste äldre, med omfattande behov av vård och omsorg, bor alltså på säbo. Ändå saknar 40 procent av personalen där vårdutbildning. Dessutom är endast fem procent sjuksköterskor och två procent fysioterapeuter eller arbetsterapeuter. Som jämförelse är 31 procent av personalen i norsk äldrevård sjuksköterskor.

En sjuksköterska ansvarar i dag för cirka 30 boenden på vardagar, och de flesta säbo saknar sjuksköterskor på kvällar, nätter och helger. Låg bemanning av sjuksköterskor innebär stora patientsäkerhetsrisker. En konsekvens som kommissionen uppmärksammar är att säbo saknar vårdutrustning som syrgas eller dropp och sjuksköterskor som kan hantera utrustningen. Kommissionen visar ett tydligt samband mellan andelen sjuksköterskor och utbrottens omfattning, och föreslår att det bör finnas sjuksköterskor på varje särskilt boende dygnet runt. Ju högre andel sjuksköterskor, desto lägre är risk för smitta och dödsfall.

Läkare har i hög utsträckning varit frånvarande under pandemin. Samtliga regioner kritiseras av IVO för att de inte tagit sitt fulla ansvar på säbo för läkarinsatserna. Äldre på säbo har vid misstänkt eller konstaterad covid-19 inte fått vård och behandling utifrån individuella behov. Inte heller har de fått information och gjorts delaktiga när de blivit sjuka.

- Kompetensen i äldrevården måste höjas. All personal utan utbildning ska erbjudas utbildning, andelen legitimerade yrkesutövare behöver öka och kommunerna ska ha rätt att anställa läkare.

Ädelreformens ambitioner raserades raskt av den offentliga sektorns stora besparingar. Skattesänkningarna sedan 1990-talet har urholkat hela välfärden och drabbat äldrevården hårt. Andelen av kommunernas totala driftkostnader för äldreomsorgen har sjunkit från 21,4 procent år 2002 till 18,4 procent år 2018. Det innebär att äldreomsorgens finansiering stramats åt med 1,3 miljarder kronor per år sedan år 2002. Om skattekvoten varit densamma som år 1999 skulle skatteintäkterna varit cirka 240 miljarder kronor högre bara under 2019. Det är talande att Dagens Nyheters ledare den 25 januari 2021 konstaterar att det krävs 100 miljarder för att uppfylla kommissionens förslag för att uppnå en anständig äldrevård.

118611_02.jpg

De stora besparingarna har försämrat såväl kvaliteten i äldrevården som villkoren för de som arbetar där. Ett aktuellt exempel är att Stockholms stad överklagat Arbetsmiljöverkets föreläggande för Serafens äldreboende att munskydd och visir skulle användas i alla situationer med patientnära arbete när man konstaterar eller misstänker covid-19. Otrygga timanställningar är vanligt för omsorgspersonal. I privat verksamhet är 37 procent timanställda och i kommunal 27 procent. En timanställning innebär inga garantier för hur mycket du får arbeta under en månad. Det har blivit vanligare med delade turer som innebär arbete under de intensivaste timmarna på morgonen och kvällen med ledighet några timmar däremellan utan lön. Även arbetsbördan har ökat. En anställd i hemtjänst besökte fyra personer under ett heltidspass i mitten på 1980-talet; i dag har antalet nästan tredubblats.

Samtidigt som de stora besparingarna genomfördes lanserades New Public Management och privata marknadskrafter. De flesta kommunerna började som ett första steg förbereda en övergång till affärsdriven verksamhet genom att dela upp sin verksamhet i en köp- respektive säljenhet. Äldrevården styckades upp i kvantifierbara mått, och arbetet styrdes mot agerande som gynnade ekonomin och som inte utgick från den äldre personens behov. Detta innebar mindre självständigt arbete för anställda inom äldrevården och omsorgen och dessutom ofta en krock med vårdens etik.

Ekonomistyrning och god vård och omsorg är svårförenliga. Behovet kan skifta dag för dag, och den äldre borde själv kunna avgöra vad som ska utföras vid varje möte. I många kommuner har biståndsbedömaren fattat beslut om minutangivna åtgärder, till exempel hjälp till toalett 15 minuter eller överlämnande av mat 5 minuter. Sättet att organisera arbetet och värdera olika moment eller resultat underlättar upphandling och kontraktsskrivande med privata vårdföretag.

Nästa steg i privatiseringen blev Lagen om valfrihetssystem (LOV) som infördes 2009. Den gav privata företag rätt att bedriva bland annat äldrevård med offentliga medel. Det ihåliga argumentet för LOV var att konkurrensen skulle åstadkomma lägsta pris med bibehållen kvalitet. Enligt kommissionen medförde konkurrensutsättning ett stort antal utförare som tillsammans med vårdval inom primärvården innebar en fragmentiserad organisation med påtagliga samordningsproblem.

- Ersätt timanställningar med fasta anställningar och förbättra arbetsvillkoren i äldrevården

- Lagen om valfrihet behöver avskaffas; privatisering har tillsammans med dubbla huvudmannaskap fragmentiserat äldrevården.

Ädelreformen skulle integrera sociala och medicinska behov. Men det fick allvarliga konsekvenser för både de äldre och för all inblandad personal.

Det handlar i första hand om att två lagar, socialtjänstlagen, SoL och Hälso- och sjukvårdslagen, HSL, styr verksamheterna. Varje lag sätter egna avtryck. Det är svårt att som vårdgivare förklara för medarbetare att ibland arbetar du enligt SoL och ibland, med en delegering av en sjukvårdsuppgift, enligt HSL. Det påverkar också i vilken journal man ska dokumentera den enskildes behov, mål och åtgärder samt resultat.

Många äldre behöver både vård och omsorg på grund av flera hälsoproblem. Informationen om personens behov och behandling är vital för rätt vård och omsorg. På grund av det splittrade huvudmannaskapet finns viktiga uppgifter i tre olika journaler: hälso- och sjukvårdsjournaler i regionerna och i kommunerna, och en omsorgsjournal i socialtjänsten. Det råder till exempel oklarheter om hur hälso- och sjukvårdspersonal på ett boende ska ha tillgång till en socialtjänstjournal, och tvärtom. Alltför ofta saknas möjlighet att ta del av läkarens journal för samma person. Risken för att väsentlig information missas är uppenbar, och därmed ökar också risken för vårdskador och onödigt lidande.

118611_03.jpgBild: Robert Nyberg

Problemen med den fragmentiserade vård- och omsorgsinformationen har varit kända sedan digitala patientjournaler började införas under 90-talet. En rad utredningar konstaterar att det är fullt möjligt att låta olika verksamheter få tillgång till varandras dokumentation. Problemet är inte tekniskt utan ekonomiskt. Det krävs en samlad nationell lösning, och det splittrade huvudmannaskapet är en bromskloss. Regioner och kommuner vill å ena sidan inte förlora rätten att bestämma, men vill å andra sidan inte bära kostnaderna. Så länge SKR får hålla i taktpinnen kommer ingen förändring att ske.

- Patienter och personal har rätt till användbara, effektiva och säkra informationssystem.

Kommunerna och regionerna ansvarar enligt lag för vård och omsorg om äldre, men det yttersta ansvaret har regeringen, enligt 1 kap 6 § i regeringsformen. Det skapar oklarheter om vem som egentligen styr. Ännu oklarare blir det därför att SKR kan uppträda i så skiftande roller. Ömsom är man den stora offentliga arbetsgivarorganisationen, ömsom verksamhetsutvecklare inom vård och omsorg. Ibland förvillande lik en myndighet, andra gånger en förment neutral kunskapsorganisation.

Staten är med och finansierar två snarlika organisationer, varav den ena, SKR, är en ren intresseorganisation. Möjligheterna till ansvarsutkrävande, transparens eller krav på objektivitet finns inte, som för myndigheter, till exempel Socialstyrelsen. SKR har ändå intagit en alltmer myndighetsliknande roll. För många är det ofta svårt att skilja mellan Socialstyrelsen och SKR. Detta problem uppmärksammas också av Riksrevisionen (RiR 2017:3), som konstaterar att "Socialstyrelsen och SKL (nuvarande SKR) i grunden har olika roller men att regeringens styrning har gjort att det inte är tydligt".

Det finns fyra tungt vägande skäl för staten att förändra de föråldrade strukturerna: två styrande lagar för samma verksamhet, fragmentiserade vård- och omsorgsjournaler, otydligt ansvar mellan huvudmännen och staten, SKR:s myndighetsliknande roll som medför två organisationer och en onödig kostnad.

Vi behöver:

- öka resurserna med 100 miljarder! Skattesystemet ska säkerställa den långsiktiga finansieringen av äldrevården

- en styrande lag för vården och omsorgen av äldre personer

- samverkan mellan stat, regioner och kommuner utan SKR:s inblandning

- renodla SKR:s roll som arbetsgivarorganisation, utan uppdrag från regeringen.

Åsa Andersson och Marianne Lidbrink är båda legitimerade sjuksköterskor med klinisk erfarenhet av vård av äldre personer i region Stockholm och av arbete i en idéburen vård- och omsorgsverksamhet för äldre. De har också mångårig erfarenhet av vårdpolitiskt arbete, bland annat i Vårdförbundet och Svensk sjuksköterskeförening. De ingår i Vårdgruppen Florence som ställer sig bakom artikeln.