Nio av tio sjuksköterskor, undersköterskor eller vårdbiträden är kvinnor. Som kollektiv är de starka på arbetsmarknaden men svaga på arbetsplatsen. Från den positionen har de utvecklat särskilda stridsmetoder. I dag leder de klasskampen i Sverige.

Sveriges vanligaste yrke med sina 176000 utövare är undersköterska. 92 procent av alla undersköterskor är kvinnor. 91 procent av landets sjuksköterskor är kvinnor. 83 procent av alla vårdbiträden. Sett till alla nämnda yrkesgrupper är andelen kvinnor cirka 89 procent. Tillsammans står dessa vård- och omsorgsanställda för strax över en sjundedel av Sveriges arbetande kvinnor (20-64 år). De artiklar som under de senaste månaderna publicerats om situationen på landets sjukhus rör alltså kvinnodominerade arbetsplatser. När det talas om sjuksköterskebrist, talar vi om klasskamp på kvinnodominerade arbetsplatser. För som en sjuksköterska skriver i en debattartikel i Dagens Nyheter (17 januari 2017): "Det är inte brist på sjuksköterskor (...) Det är brist på rimliga arbetsförhållanden på akutsjukhusen."

På Sveriges 23 största sjukhus är i genomsnitt 10 procent av alla vårdplatser stängda. Genomgående är orsaken brist på sjuksköterskor, visar en undersökning gjord av SVT-programmet Agenda. Sveriges landsting lägger fram förslag på hur sjuksköterskor ska lockas till och förmås stanna kvar. Sjuksköterskorna är starka på arbetsmarknaden, arbetsgivarna tvingas försöka anpassa sig. Samtidigt kan vi läsa om en alltmer ansträngd arbetsmiljö för vårdpersonalen i deras försök att klara verksamheten. Ute på sjukhusen, på själva arbetsplatserna, tycks alltså sjuksköterskorna vara svaga. Strukturellt svaga, för att använda den amerikanska sociologen Beverly Silvers begrepp. Den här artikeln handlar om just sjuksköterskornas samtidiga styrka och svaghet, och de två effektiva kampmetoder som uppstått ur denna position: sjuksköterskestudenternas lönekartell och de verksamma sjuksköterskornas kollektiva uppsägningar.

"I oktober 2011 var det några i min dåvarande klass som blev förbannad när de insåg hur fult arbetsgivarna agerar. Det sägs att det ska vara individuell lönesättning. Chefssjuksköterskorna (...) är hårt hållna av HR-avdelningarna. De hade fått order om att ingångslöner för nyanställda ska vara 20 500-21 000 kr (...)", berättar en sjuksköterskestudent i början av 2012. Studenterna följer ett initiativ av sjuksköterskestudenter i Umeå och organiserar sig i vad som kommer att bli Inte under 24 000-rörelsen. I en Facebookgrupp för man statistik över vilka sjukhus i regionen som erbjuder vilka löner. Alla deltagare uppmanas att gå på så många anställningsintervjuer de kan och att tacka nej till allt under 24 000. Rörelsen sprider sig till fler högskolor och universitet. 2013 får cirka 80 procent av alla nyexaminerade sjuksköterskor i Stockholmsområdet minst 24 000 kronor i ingångslön. 2014 erbjuds alla nyanställda i Västerbotten landsting 25 000 kronor i ingångslön, sent under hösten 2016 höjs siffran till 26 000.

I dag går initiativet i Stockholm under namnet Inte under 30 000, även om namnets ambition inte ska förväxlas med framgångar eller krav. (Stockholms nyexaminerade sjuksköterskor vägrar inte ingångslöner under 30 000. Snarare tycks flertalet acceptera löner inom spannet 25 000-26 000.) Organisationen är fullt medveten om sjuksköterskan som stark på arbetsmarknaden men svag på arbetsplatsen. De skriver: "Löneutvecklingen som sjuksköterska är nästintill OBEFINTLIG. (...) vi måste försätta pusha upp lönen. För har vi ingen löneutveckling så måste vår ingångslön öka."

I samma inlägg skriver man att sjukhusen i Stockholm har en egen kartell där ingen erbjuds över 25 000 i ingångslön. Det är avsevärt högre än de 21 000 som de nyexaminerade erbjöds 2011. Men arbetsgivarstrategin är densamma. Det råder ett utnötningskrig. Sjukhusen har tvingats retirera från sina ursprungliga positioner. En sjuksköterskestudent från Umeå berättar hur de manade varandra: "Håll ut, de som håller ut längst kommer att få högst lön".

Problemet med sjukhusens karteller är att de inte är ensamma arbetsgivarparter. De konkurrerar om personalen med både kommunala och privata aktörer. Om vi till exempel ser till ingångslönernas utveckling i Västerbottens landsting så är varje steg upp en matchning av vad kommuner i regionen redan erbjuder.

I Kapitalets första band ställer Marx upp tre sätt för en arbetsgivare att öka exploateringen av sina anställda. Det första sättet är det för kapitalismens mest grundläggande: arbetsgivaren betalar inte ut lön motsvarande det arbete som utförs. Givet att lönen inte går att sänka återstår antingen att öka det absoluta mervärdet genom att förlänga arbetsdagen eller, för det tredje, att öka det relativa mervärdet genom att öka mängden arbete som utförs under en arbetsdag. Mer än att bara vara arbetsgivarstrategier, kan dessa två ses som de huvudsakliga konfliktlinjerna mellan anställda och arbetsgivare. Det är en dragkamp om tidsåtgång för arbetsuppgifter, personaltäthet, lön relativt arbetsbörda och så vidare.

Men för alla tre konfliktlinjer finns en nedre gräns för hur långt arbetarklassen kan pressas tillbaka. Det måste finnas tid och medel för såväl arbetskraftens som den enskilde arbetarens reproduktion. Marx kallar detta arbetsdagens fysiska och samhälleliga gräns. Detta är en gräns som sjukhusledningarna under 2010-talet har upptäckt i praktiken. Sjukhusen tycks i sitt nuvarande tillstånd vara verksamheter som snabbt bränner igenom tillgången på sjuksköterskor, snabbare än vad nya kan utbildas. Något som tycks vara särskilt tydligt vad gäller tillgången på specialistsjuksköterskor.

Våren 2013 säger 33 av 45 sjuksköterskor tillsammans upp sig på barnintensiven (BIVA) i Lund. Det sker i protest mot regionledningen som sagt upp det lokala avtalet om förläggning av arbetstid och ersättning. I förslaget regionledningen lägger fram har veckoarbetstiden höjts och semesterkvoterna ändrats, med långtgående konsekvenser för både personalens lön och arbetsmiljö. Även här inleds ett utnötningskrig. Regionledningen försöker kringgå den kollektiva uppsägningens effekter genom att återanställa personal som varit vid avdelningen tidigare och som antingen slutat eller pensionerats. Men ingen av dem som tillfrågas är beredd att återvända.

Till varandra säger sjuksköterskorna: "Sitt ner i båten så trillar vi inte ur!" Flera försöker söka nya tjänster inom regionen. Alla nekas. Man håller ut. I värsta fall blir det Norge. Sjuksköterskan som berättar förklarar: "Säger man upp sig så måste man vara inställd på att man faktiskt ska sluta om man inte får igenom sina krav." Regionledningen retirerar. Den 22:a mars skriver man på ett nytt avtal som motsvarar det system sjuksköterskorna stridit för. Alla sjuksköterskor drar tillbaka sina uppsägningar.

Den kollektiva uppsägningen blir för sjuksköterskorna ett sätt att utnyttja sin styrkeposition på arbetsmarknaden även på arbetsplatsen, och därmed väga upp för sin svaghet där. Sedan 2013 har sjuksköterskor utfört flera kollektiva uppsägningar. I en ledare i Arbetaren listar Toivo Jokkala "Nyköping. Eskilstuna. Kristianstad. Helsingborg. Uppsala.". Till dessa fem kan vi lägga Lund, Sandviken, Sollefteå, Västerås och Malmö. "[M]assuppsägningarna [sätter] den fackliga verksamheten på vårdarbetsplatserna i ett intressant perspektiv. Handlingen är till sin natur utomfacklig - ytterst är det den enskilda anställdes eget anställningsavtal som läggs i potten", menar Jokkala. Och här finns en viktig poäng att hämta. Trots en styrkeposition på arbetsmarknaden är inte varje massuppsägning en på förhand given seger. Alla vinner inte. I fallet med BIVA, en specialiserad verksamhet, kunde inte personalbehovet täckas upp. Men så är inte alltid fallet. Som sjuksköterskan tydligt säger måste man vara beredd att ta striden. Ett gynnsamt läge omsätts inte per automatik i att ett kollektiv förmår flytta fram sina positioner. Striden måste fortfarande tas.

Bild: Robert Nyberg.

Vad som också är viktigt att poängtera är att varken Inte under 24 000-rörelsen eller de kollektiva uppsägningarna ensamma förklarar sjuksköterskornas styrkeposition, även om de bidrar till den. Då måste vi istället se till arbetsmarknadens struktur inom vårdsektorn.

Till att börja med har sjuksköterskor ett kvalificerat yrke. Tillgången på sjuksköterskor från ett år till nästa beror på antalet examinerade studenter och därmed antalet utbildningsplatser som i sin tur måste svara mot pensionsavgångar, utbildade sjuksköterskor som lämnar vårdsektorn eller arbetar utanför Sverige och långtidssjukskrivningar. Dessa faktorer står relativt vårdbehovet (vilket förväntas öka i och med det stora antalet 40-talister).

Enligt SCB:s prognos från 2015 kommer det snart att råda stor brist på specialistsjuksköterskor. Det kan till viss del avhjälpas genom en utbyggnad av specialistsjuksköterskeutbildningen, men då på bekostnad av en större brist på grundutbildade sjuksköterskor.

Vi har redan nämnt den konkurrens som råder mellan landsting, kommuner och privata vårdgivare om vårdpersonal. Ytterligare två aktörer kan läggas till listan. Dels den norska sjukvården, som BIVA-sjuksköterskan nämner som en möjlig utväg. Enligt Svenska Dagbladet arbetar var tionde svensk sjuksköterska i Norge. Dels bemanningsföretagen. Detta undergräver styrkan i arbetsgivarnas egna organisationer (till exempel karteller), vilka kan sägas utgöra dess första försvarslinje. Här intar bemanningsföretagen en särskild ställning; de rekryterar sjuksköterskor från sjukhusen med högre löner och bättre arbetstider för att sedan hyra ut dem till just samma verksamheter. Det har höjts upprörda röster om de skenande kostnaderna för inhyrd personal. Vad vi ska ha i bakhuvudet, vilket Socialistiska läkare påpekar i en debattartikel, är att vad sjukhusen betalar bemanningsföretagen för är att inte behöva förbättra alla anställdas arbetsvillkor. Det skulle vara desto mer kostsamt.

Vidare är vårdsektorn en bransch som inte kan omlokaliseras. Sjukvården kan inte flyttas från vårdtagarna, och därmed inte fly undan starka vårdarbetarkollektiv. Därmed blockeras vad Beverly Silver kallar en rumslig lösning. Däremot görs försök att i den mån verksamheten inte kan flyttas till låglöneländer flytta kvalificerad arbetskraft från låglöneländer till verksamheten genom olika bemanningsföretag (se Mikael Nybergs artikel i detta nummer av Clarté). Än så länge utan större framgång.

Slutligen återstår vårdsektorns möjligheter att minska behovet av sjuksköterskor genom tekniska lösningar. Självklart finns det ett utrymme för investeringar i tekniska hjälpmedel, robotisering och andra former av automatisering. Troligare är att sätt på vilket vårdarbetet organiseras kommer att genomgå stora förändringar. Sjuksköterskans plats i vårdarbetet och den stora mängden sjuksköterskor är inte självklar. Under 50- och 60-talen utfördes vårdarbetet efter tayloristisk löpande band-princip, och då var undersköterskor och vårdbiträden dominerande grupper.

De krisåtgärder sjukhusen i dag tillämpar för att hantera den akuta personalbristen är också ansatser till långsiktiga strategier för att kringgå behovet av sjuksköterskor. På Danderyds sjukhus ändrades antibiotikan till en sort som endast behövde ordineras en gång per dygn, på grund av sjuksköterskebristen. Efter kritik återgick Danderyds sjukhus till ordinarie antibiotika. Ett annat exempel är Sahlgrenska universitetssjukhuset som inrättat en särskild avdelning för utskrivningsklara patienter bemannad med undersköterskor, som svar på Arbetsmiljöverkets nedslag. Vid en kollektiv uppsägning på en intensivvårdsavdelning i Kristianstad ersattes de som sade upp sig med undersköterskor och inhyrd personal. Arbetsuppgifter tidigare utförda av sjuksköterska läggs över på andra yrkesgrupper, framförallt undersköterskor.

Vari består då svagheten i sjuksköterskornas position på arbetsplatserna? Självklart i vårduppdraget, i ansvaret för patienters liv och hälsa och lojaliteten med vårdtagarna. Det är något verksamheterna utnyttjar och stödjer sig på. När Inte under 24 000 manifesterade i Stockholm år 2013 var en av parollerna "Sjuksköterska är inte ett kall". Och det är sant. Men det är ett ansvar som gör vårdpersonal obenägen att ta konflikten på arbetsplatsen. Då går man hellre. Och det är på det sättet sjuksköterskebristen uppstår. De anställda lämnar sjukhusen, ibland i grupp men oftast en och en. För varje sjuksköterska som går stärks kollektivets ställning på arbetsmarknaden.

Med det sagt ska inte de kollektiva stridsåtgärdernas betydelse underskattas. De manar inte bara på alla sjuksköterskor utan också andra yrkesgrupper. I sina stridsåtgärder är det sjuksköterskorna som leder klasskampen inte bara inom offentlig sektor, utan i Sverige. Härnäst kommer undersköterskorna. SCB beräknar att det kommer att saknas 160 000 gymnasialt vård- och omsorgsutbildade år 2035. Det återstår att se om detta kollektiv kommer att följa sjuksköterskornas maningar framåt.