Hälsa och ohälsa beror klassförhållanden. Sjukvården botar inte klassskillnaderna. Men den kan vara nåbar och tillgänglig för alla. Magnus Göransson skissar sex punkter för en hälso- och sjukvårdspolitik.

De växande skillnaderna i Sverige i hälsa och förväntad livslängd mellan fattiga och rika kan inte botas av sjukvården. De har sina rötter i påtvingade levnadsvillkor och begränsade livsmöjligheter. De betyder inte att hälso- och sjukvårdens organisation och verksamhet är ointressant för socialister. Den växande klassohälsan gör det viktigt att det finns en vård som är tillgänglig och nåbar för alla. I över sjuttio år har det funnits en konflikt i hälso- och sjukvårdspolitiken om villkoren för primärvården. Radikala hälsopolitiska krafter har i omgångar försökt ge primärvården en framskjuten plats.

Det behövs sjukhus och högspecialiserad vård. Men det är vård som i allt högre grad koncentreras till storstadsområdena. Minskade offentlig resurser är en orsak, som striden om sjukhuset i Sollefteå visat. Utveckling av behandlingsmöjligheter som ställer krav på specialisering och ökat beroende av kostsam medicinsk teknologi är en annan. Satsningen på Nya Karolinska visar på en ny och ytterligare pådrivare: offentligt bekostad högspecialiserad sjukhusvård som skyltfönster för forsknings- och kapitalintensiv vård av stort intresse för investerare inom försäkringsbranschen och det sjukvårdsindustriella komplexet.

Primärvård handlar om lokalt tillgänglig vård med kontinuitet i vårdkontakterna för de vanligaste hälsoproblemen, om behandling av fler samtidiga hälsoproblem och om förebyggande hälsovård. Tillgängligheten har också en klassmässig sida. Det är de högutbildade och förmögna som främst och i första hand söker sig till specialistläkarnas mottagningar och kliniker.

Det har stått strider om primärvårdens roll och resurser under mer än sjuttio år.

Den öppna vården bedrevs i Sverige länge av ensamarbetande provinsialläkare och barnmorskor. Clartéisten och barnläkaren Axel Höjer var generaldirektör för Medicinalstyrelsen (dåvarande Socialstyrelsen). År 1948 lade han fram ett radikalt förslag om att den öppna vården skulle ges till befolkningen vid avgiftsfria allmänna hälsocentraler. Utredningen motarbetades intensivt av Läkarförbundet, som såg sina medlemmars inkomster och ställning hotad, och förslaget utsattes för intensiva kampanjer. Först när landstingen 1963 tog över provinsialläkarsystemet kunde huvudtankarna i Höjers utredning börja förverkligas.

I slutet av sextiotalet tog diskussionen fart igen. Socialdemokratin hade kraft att bygga ut primärvården och vårdcentralerna, i stort enligt Höjers tankar, med ansvar för hela befolkningen i det område man var verksam. Mot detta utvecklade de borgerliga partierna under sjuttiotalet det så kallade husläkarsystemet, där områdesansvaret tonades ner. I stället skulle husläkarnas ansvar gälla de patienter som var listade hos var och en.

Under 80- och 90-tal infördes olika former av ekonomiska styrmodeller, konkurrens mellan vårdcentraler och olika beställare- och utförarorganisationer, som skadade samverkan mellan hälso- och sjukvårdens olika delar. Den offentliga hälso- och sjukvårdens expansion var slut och skulle snart avlösas av olika marknadsexperiment. Introduktionen av vinstdrivna företag inom primärvården och Lagen om valfrihetssystem, LOV, skapade frihet för företag att välja var de ville etablera sin verksamhet. Det försvagade kraftigt möjligheterna till politisk styrning av primärvårdens inriktning och förläggning. Det innebar att utbudet styrdes av efterfrågan hos de ekonomiskt starka grupperna, precis som storstädernas specialistläkarmottagningar alltid fungerat.

Resultaten har inte låtit vänta på sig. Vilken vård och behandling som erbjuds för ett givet tillstånd, i primärvård eller på sjukhus, beror på utbildningsnivå och årsinkomst, var du är född och var i landet du bor, om du är man eller kvinna, och om du har eller inte har en bakgrund med psykiatrisk diagnos eller en funktionsnedsättning.

Naturligtvis var inte allt bra med den primärvård som växte fram i rekordårens och sjuttiotalets Sverige. Liksom i den offentliga hälso- och sjukvården i stort kom besluten allt mer att fattas inom en makttriangel bestående av de högsta skikten bland politiker, landstingstjänstemän och inom läkarkåren. Det gick ut över tillgänglighet och lokal förankring. För många fortsatte akuten på det lokala sjukhuset att vara det naturliga stället att först söka behandling på.

Det behövs en ny hälso- och sjukvårdspolitik. I den politiken är kravet på en god och tillgänglig primärvård central. Vi kan dra nytta av de goda erfarenheterna från förr, lära av misstagen och skapa en bättre primärvård.

- Politiken måste ta tillbaka kommandot över hälso- och sjukvården. Inför folkhälsolagstiftning efter den norska modellen! Det är en tvingande lag med straffansvar och anger tydligt målet att utjämna hälsoklyftorna. De lokala förvaltningarna måste lägga fast mål och strategier för jämlik hälsa och slå fast hur de praktiskt ska förverkligas.

- Lokalt måste hälso- och sjukvård, omsorg och förebyggande arbete drivas i samverkan. Den mur som ÄDEL-reformen skapade mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunens äldreomsorg och sjukvård i hemmet, på sjukhem och serviceboende, måste upphävas. I Norge har kommuner det samlade folkhälsoansvaret. Staten och regionerna är skyldiga att stödja den lokala planeringen och samordna med den regionala planeringen. I Sverige talar Anna Nergårdh, regeringens särskilda utredare för utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (SOU 2018.39), om närvård. Det innebär att koppla samman kommunens och regionens verksamheter så att vård och omsorg kan bedrivas sammanhållet. Det talas också om att överge uppdelningen mellan öppenvård och slutenvård. Det saknas inte goda exempel från lokala projekt de senaste tjugo åren. Frågan är om det finns ett tillräckligt socialt tryck och en politisk vilja för att förändra systemet. Ett första förslag väntas till våren 2020.

- Resurserna måste flytta från den sjukhusdrivna vården till primärvården. Primärvården ska vara den givna ingången för remittering till slutenvård eller specialistvård. Primärvården ska kontrollera de resurser som krävs för att remittera en patient vidare till specialiserad vård.

- Vinstdrivna företag, i aktiebolagsform och enligt aktiebolagens krav, ska inte tillåtas i hälso- och sjukvårds- och omsorgsverksamhet. Icke offentliga verksamheter ska kunna anlitas som utförare, men premiera i stället idédrivna verksamheter, personalägda företag och kooperativ.

- Utförarna i primärvård måste, oavsett regi, ha ett tydligt områdesansvar för befolkningen. Befolkningens hälsoprofil och sociala förhållanden ska vara utgångspunkt för vilka resurser som utförarna ges .

- Skapa ett lokalt medarbetarskap eller ägande i det lokala folkhälsoarbetet. Det kan organiseras genom styrelser, råd eller referensgrupper där patientföreträdare, lokala folkrörelser och befolkningsrepresentanter deltar tillsammans med lokala politiker och vårdpersonal.