Bengt Järhult ser tillbaka på ett mer än fyrtioårigt yrkesliv i primärvården, det vill säga som allmänläkare på vårdcentral. Primärvårdens uppdrag speglar samhällsutvecklingen. Ädelreform, husläkarreform, NPM, och vårdvalsreform har förbytt den från att utjämna sociala skillnader i hälsa till motsatsen.

Mitt yrkesliv sammanfaller med den så kallade satsningen på primärvården, den som aldrig fullföljdes. Primärvården skulle vara basen, fundamentet för subspecialiserad sjukhusvård, prevention och äldreomsorg. Det var en ny idé efter provinsialläkarväsendets sammanbrott på 60-talet.

Ensamarbetande provinsialläkare med stora distrikt och orimlig arbetsbörda, hög genomströmning av patienter samt omfattande jour, skulle ersättas med vårdcentraler. Gemenskap med andra läkare, nu benämnda distriktsläkare, skulle främja kollegialt erfarenhetsutbyte och utbildning i en allt snabbare medicinsk kunskapstillväxt. Andra kompetenser som distriktssköterska, undersköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut skulle med läkarna forma ett brett utbud av vård lokalt.

Provinsialläkarnas sjukhustjänstgöring ersattes med en formaliserad utbildning till specialist i allmänmedicin, där utbildningens innehåll skulle ha relevans för primärvårdsarbetet. Löneanställning i landstingen infördes i stället för taxe- och incitamentsbaserad löpandebandverksamhet. Det skulle höja kvaliteten, minska remisserna till sjukhus och ge kommunernas äldreomsorg kompetenta läkare. Befolkningsansvar, teamarbete i vårdlag, områdesansvar, samhällsmedicinska och förebyggande insatser var paroller i tidens anda och stadfästes i den nya Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 1982. Den utlovade en fast egen allmänläkare med kontinuitet till alla medborgare.

Varför havererade så många av de goda tankarna? I dag står vi på nästan samma fläck som för 40 år sedan trots årtiondens högstämda retorik om satsning på primärvården, ännu utan kraftfulla beslut om en välfungerande nära vård.

10903_01.jpg

En av orsakerna genom åren har varit resursbristen och att andelen allmänläkare av hela läkarkollektivet stannat vid 17 procent, en unikt låg siffra i jämförelse med andra länder. Arbetsbelastningen, för nya uppgifter har ständigt tillförts primärvården, har på de flesta håll blivit orimlig. Många läkare har tvingats till deltidstjänstgöring för att orka med, har lämnat disciplinen, blivit sjuka, och rekryteringen av nya medarbetare har gravt misskötts av landstingen/regionerna. Hyrläkarsystemet har blivit en dålig ersättning för fasta distriktsläkare med vilja att ta långsiktigt ansvar.

Min egen väg in i allmänmedicinen var en slump. Jag tillhörde den så kallade 68-generationen, var vänstersinnad utan medlemskap i ytterlighetspartier med konstiga bokstavskombinationer och vägrades vapenfri tjänst. Antimilitarismen var en ganska viktig del i samhällsengagemanget under denna tid med krigets fasor i Indokina förmedlade direkt in i tv-apparaterna för första gången i historien.

Jag hamnade på den slutna Tidaholmsanstalten 1975. Fängelsedirektören tyckte synd om den idealistiska studenten, som placerats bland våldtäktsmän och mördare för att han inte ville döda sina kamrater i andra länder eller strejkande à la Ådalen. Han utverkade ett specialtillstånd från Kriminalvårdsledningen, så att jag 07.30 fick traska genom den lilla staden till vårdcentralen med svår personalbrist och där vikariera som distriktsläkare till 17.15. Då låstes jag åter in för att begrunda mitt lagbrott. Det hände till och med att en plit låste in mig på kvällen och ovetande om mitt specialtillstånd morgonen därpå var min patient på centralen. Kvällstidningarna fick nys om saken och jag hamnade på rikets löpsedlar - fånge jobbar som doktor med bild och allt, 70-talsglasögon och långt hår.

Efter en sådan start blev förstås allmänmedicinen mig kär. Det var en ganska stor grupp i min medicinargeneration som valde denna nya bana som var något annat än skråtänkandet bland doktorer i auktoritära sjukhushierarkier och med snäv sjukdomssyn. Primärvårdsutbyggnaden lockade med självständigt arbete bland människor i lokalsamhället, gärna med ett lyssnande demokratiskt inslag för vad som verkligen var befolkningens behov.

Tidsandan förändrade synen på sjukdomsorsak, som traditionellt varit biologisk och en sak som bara läkare förstod. Klassamhället, sociala faktorer, arbetsvillkor och kultur, insåg en ny generation, skapade mycket av panoramat och lidandet vid många diagnostillstånd. Det jämställda arbetet med andra personalkategorier för att ge en god medicinsk service till befolkningen lockade. Det fanns ett stänk av samhällsmedicin, en återknytning till de gamla provinsialläkarnas uppgift att vara sensorer ute i samhället och rapportera om missförhållanden och orättvisor. Det blev till och med lagreglerat i HSL.

Jag vill inte påstå att medicinarna 1968-69 var några revolutionärer. Några enstaka organiserade vänsteraktivister fanns. Då som nu var majoriteten av kursarna borgligt sinnade eller ointresserade av politik. Dagens beskrivning i media av 68-generationen som vänsterextremister utan förnuft är politiskt betingad. Men det fanns ändå en betydande grupp som tog till sig en tro på att en förändring av uppenbart orättvisa levnadsförhållanden, och den sjukhusfixerade vårdstrukturen, var möjlig. Kanske allmänmedicinen för många blev en bra arena för världsförbättring utan partisekteristiskt tänkande.

80-talet präglades av en optimistisk, expansiv fas där professionen, inte minst läkarna, hade en central roll i ledarskap och utvecklingsarbete. En viktig del blev förstärkningen av hemsjukvården tillsammans med kommunen. Sjukhusen dignade från trycket av färdigbehandlade som inte kunde skrivas hem och många for illa på dåvarande långvårdskliniker.

10903_02.jpg

I stället för att fullfölja detta viktiga medicinska ansvarsområde infördes ÄDEL 1992, den första av många organisatoriska rockader som starkt påverkade primärvården. Ansvaret för sjukvård i hemmet och på sjukhem/serviceboenden överfördes till kommunerna i föreställningen att läkarnas medikalisering skapade vårdbehov och att sociala insatser var det viktiga. Sjuksköterskorna och undersköterskorna hamnade i kommunen men läkarna var kvar i landstingen, en synnerligen olycklig splittring och rollförändring, där läkarna mer blev konsulter än medansvariga och ledare av utvecklingen. Snart upptäckte kommunerna att de äldre var synnerligen svårt sjuka. På dagens serviceboenden är 50-75 procent av gästerna - patienter fick man inte längre säga - präglade av kognitiv sjukdom/demens, och nästan alla multisjuka.

Strax därpå infördes "Husläkarreformen", som en fjäder i hatten för Folkpartiet i den borgerliga nya regeringen 1991-94. Det var en glidning bort från 70-talsidealen även om många av allmänmedicinens kärnvärden skulle förverkligas. Men områdesansvar, inriktning på socialt svaga grupper och samhällsförändring som en del av uppdraget tonades ner. Det fria läkarvalet, distriktsläkaren som en mysig gammaldags husläkare, blev idealet, och fri etablering infördes. Den missvisande termen husläkare lanserades och finns på vissa håll fortfarande kvar. Det är väl ändå inte hus som behöver läkare! Befolkningen fick planscher med alla landstingets läkarnunor och skulle peka ut den som såg trevligast ut som ens blivande husläkare.

Lika fort som reformen införts avskaffades den när S återkom till makten. 90-talet präglades av besparingar till följd av finanskrisen, och landstingsbyråkratin tog ett allt fastare grepp om ledarskapet för primär- och övrig sjukvård, inspirerad av New Public Management. Näringslivets ideologiproducenter drev på, och borgerliga partier förstod att köp- och säljsystem, interndebitering och konkurrens i förlängningen skulle öppna för en bred privatisering av offentlig vård. Läkarförbundet drev på, och S nationellt och ute i landstingen tog till sig ledningsfilosofin med rötter hos Thatcher. Avprofessionaliseringen av vårdens ledarskap accelererade.

Kostnadsutvecklingen för sjukhusen, de överfyllda akuterna och den dåliga tillgängligheten på vårdcentralerna ledde till ett riksdagsbeslut om en allmänläkartäthet på 1 500 individer per läkare. Ett beslut som än i dag inte genomförts! 9 miljarder tillsköts 2001-04 i en uppgörelse S+C men nästan inget gick till en rekonstruktion av primärvården eller till att uppfylla riksdagsbeslutet. De så kallade kanonpengarna hamnade i landstingens svarta budgethål, och även senare har vid upprepade tillfällen specialdestinerade statliga satsningar schabblats bort av landstingen, senast resurser till så kallad fast vårdkontakt 2018.

En tilltagande ekonomistyrning och prioritering av tillgänglighet i stället för lagstadgat "vård efter behov", fick med vårdvalsreformen 2009 i nytt borgerligt styre nationellt genomslag. Primärvårdens uppgift att utjämna sociala skillnader i hälsa förbyttes i verkligheten till sin motsats.

Konkurrens, valfrihet av enhet - dock ej läkare - hade till syfte att marknadsanpassa primärvården, och i vissa landsting är den största delen av närsjukvården privatiserad. Stora bolag köper upp vårdcentraler och betydande delar av vården, och äldreomsorgen drivs nu av multinationella vårdbolag. Allt mycket långt bort från 70-talets vision om demokratiskt, lokalt inflytande och att tjäna befolkningen utifrån deras behov. Vinster i välfärden har genom januariöverenskommelsen avförts från den politiska dagordningen. Allt fler har privata sjukförsäkringar som på sikt underminerar viljan att upprätthålla ett skattefinansierat primärvårds- och sjukvårdssystem.

Vårdvalsreformen med fri etablering har inneburit ökade svårigheter att rekrytera läkare till tunga förortsområden och glesbygd. Nästan alla nyetableringar har skett i redan resursstarka områden dit läkare lockas med bättre villkor och mindre tungt klientel. Tillgängligheten har ökat något och har under senare år fått absurda uttryck i form av skattefinansierade nätläkare, som kommersialiserat enkla vårdbehov och profiterar på människors oro för sjukdom. Sjukvårdspolitiker har inte haft ryggrad att försvara kroniskt sjukas vårdbehov i förhållande till nätläkarnas geschäft.

Primärvårdens uppdrag under 40 år är en spegling av samhällsutvecklingen. Hårt arbetande personal har trots svikna löften givit mycken god vård. Men vårdgrenen väntar fortfarande på en rimlig fördelning av resurserna mot världens mest sjukhustunga, läkartäta och dyra vård. Det allmänmedicinska helhetsperspektivet behövs också i förhållande till sjukhusens extremt långt gångna subspecialisering. Den har vissa fördelar i kunskapsutvecklingen, men har inneburit en teknifiering, fragmentisering, organ- och diagnosfixering som lämnat människan, särskilt den multisjuka, utan ett samlat omhändertagande, bollandes mellan olika subspecialister och utsatt för en instrumentell syn på vad det innebär att vara gammal och sjuk.

Vad som kommer ut om nära vård, efter två stora utredningar de senaste åren och januariöverenskommelsen, står skrivet i stjärnorna. Men det finns vetenskapligt underlag för att utbyggd primärvård har goda effekter på vårdsystemet som helhet, till exempel minskad belastning på akutmottagningar och slutenvårdsutnyttjandet och minskade hälsoskillnader. Internationellt är visat att första linjens sjukvård med allmänläkare leder till minskad sjuklighet och dödlighet i förhållande till ett system med subspecialister. Kontinuitetsfaktorn är avgörande för god vård, och i en svensk studie har man visat att belastningen på akutmottagningar är hälften så stor för dem med högst kontinuitet i förhållande till dem med lägst. Internationella studier kopplar lägre dödlighet till god kontinuitet. Och så vidare.

En skattefinansierad, resursstark, nära och jämlik vård ska prioritera medicinska tyngre behov hos en åldrande befolkning, inte efterfrågan eller kommersialiserad kundmakt. Ett sådant system skapas endast utifrån politisk vilja.

Bengt Järhult är distriktsläkare i Ryd, Kronobergs län, och ??