Sedan det tidiga 1990-talet förs det kamp mot privatisering och vinstuttag i välfärdssektorn i Sverige: skolan, kommunala omsorgen, hälso- och sjukvården. Den kampen är värd allt stöd, men i vården är inte bara vinstuttag problematiska. Marknaden är mycket större än så - e-läkemedel, medicinsk teknik och fastigheter. Se upp för det sjukvårdsindustriella komplexet!

Den totala kostnaden för hälso- och sjukvård 2016 var omkring 482 miljarder kronor. Det motsvarar ca 11 procent av BNP. Regionerna stod för 273 miljarder och kommunerna för 122 miljarder. Finansieringen skedde till 84 procent via skatter, medan hushållen genom patientavgifter och andra avgifter stod för 15 procent. Bland övriga finansiärer, som tillsammans stod för dryga 1 procent, fanns bland annat privata sjukvårdsförsäkringar och företag.

Regionerna köpte 2016 verksamhet av vinstdrivna aktörer för 29,3 miljarder kronor enligt Dagens Samhälle (tidningen för SKL, Sveriges Kommuner och Landsting). Inom sjukhusvården står vinstdrivna aktörer för 10,6 miljarder av totalt 149 miljarder kronor (drygt 7 procent av kostnaderna) enligt SCBs Hälsoräkenskaper. Andelen är ännu högre inom primärvården. Där står vinstdrivna aktörer för drygt 30 procent mätt i kostnader (ca 15,3 miljarder kronor) och nära hälften (46 procent) av alla patientbesök.

10905_01.jpg

Kommunerna köpte vård och omsorg av privata aktörer för 41 miljarder kronor 2016 (17 procent av kostnaderna), enligt SCB:s Hälsoräkenskaper, och trenden är att det privata inslaget ökar. Merparten gällde omsorg, inte sjukvård. Men kvaliteten på tjänsterna i kommunernas omsorgsverksamhet har stor betydelse för belastningen på regionernas hälso- och sjukvård. Privata aktörer omfattar både vinstdrivna företag och idéburna stiftelser och föreningar, men den idéburna sektorn står för mindre än tio procent av resurserna och andelen sjunker.

Enligt Dagens Samhälle låg vinsterna för de privata vårdaktörerna på i snitt runt 5 procent. Mindre bolag, som privatdrivna vårdcentraler, hade högre marginaler, storbolag lägre. Men detta är alltså bara en mindre del av den samlade hälso- och sjukvårdsmarknaden. Läkemedel, medicinsk teknik och byggverksamhet är stora vinstkällor.

Läkemedelsmarknaden i Sverige omfattar ca 45 miljarder, drygt 9 procent av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård. Skatterna betalar 35 miljarder, medan 5 miljarder är patienternas egenavgifter och 5 miljarder går till receptfria läkemedel som köparen betalar själv.

För att ett läkemedel ska få ingå i läkemedelsförmånen måste det godkännas av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Statliga omprövningar och regleringar har fört med sig avsevärda besparingar. Industrin försöker naturligtvis kringgå de lagliga begränsningarna av marknaden. Till exempel försöker man alliera sig med patientföreningar och använda sociala medier för att driva opinion för att dyra läkemedel ska ingå i läkemedelsförmånen, även när bevisen saknas för att dyrare medel också medför ökad nytta.

Men allra allvarligast med läkemedelsföretagens vinstjakt är att produktion och utveckling fokuserar på de områden där avkastningen på investerat kapital är störst. Andra produkter blir eftersatta, och Sverige är en liten marknad för de multinationella företagen. Redan i dag har det lett till bristsituationer, så kallade restnoteringar - ett läkemedel kallas restnoterat när det under en period inte går att beställa från tillverkaren. I dagsläget finns drygt 350 olika preparat på Läkemedelsverkets sida för restnoteringar: antibiotika, blodtrycksläkemedel, antidepressiva, smärtlindrande och läkemedel för allvarliga ovanliga diagnoser.

Omregleringen av apoteksmarknaden 2009 där alliansregeringen prioriterade den "fria företagsamheten" före patientsäkerheten har förvärrat situationen. Det statliga apoteksbolagets ansvar försvann och ersattes av ett svartepetterspel mellan regionerna, läkemedelsverket och apoteken där det viktigaste är att slippa ansvar och kostnader

En annan stor marknad för privata företag är medicinsk teknik. Medicinteknikbranschen rymmer tillverkare av allt från bomullskompresser till magnetröntgenkameror. Inköp och underhåll svarar för omkring 22 miljarder per år (2016). Värdet på den svenska exporten av medicintekniska produkter var nästan 20 miljarder  2016.

En växande del av medicintekniken är eHälsa (vård och omsorg som utförs med hjälp av elektroniska processer och kommunikation). Fram till i dag har digitaliseringen av informationshanteringen inom svensk hälso- och sjukvård varit långsam, men just nu upphandlar merparten av landets regioner "Framtidens vårdinformationsmiljö". Det har lett till ett markant ökat intresse för den svenska eHälsomarknaden från både svenska och internationella aktörer.

En vildvuxen flora av "nätläkarmottagningar" har vuxit fram de senaste åren. De visar riskerna med att låta vinstdrivande företag stå för utvecklingen av nya e-hälsotjänster. Med aggressiva kampanjer har så kallade nätläkarmottagningar dränerat regionerna på hundratals miljoner kronor genom att rikta sig mot patienter som knappast behöver träffa en läkare, i stället för att prioritera patienterna med de största vårdbehoven.

Den sjukvårdsteknologiska utvecklingen under det senaste århundradet har inneburit enorma framsteg för mänskligheten. Men utvecklingen, framför allt inom den sjukhusanknutna och högt specialiserade hälso- och sjukvården, är kunskapskrävande, forskningsintensiv och teknologiskt avancerad. Under den offentliga hälso- och sjukvårdens expansion på 50- och 60-tal beskrev forskningen en "makttriangel" av politiker, landstingens tjänstemän och läkarprofessionen. I dag ser vi i stället framväxten av ett sjukvårdsindustriellt komplex - en stark allians mellan företag i Life science-sektorn (företag inom läkemedels-, bioteknik- och medicintekniksektorerna), forskare och läkare, ledande stats- och regionbyråkrater och politiker. Utvecklingen är kostnadskrävande och mycket av resurserna kommer från profitbaserad verksamhet. Motorn i komplexet är kravet på avkastning på det investerade kapitalet. Det skapar en jakt på internationella marknader och vinster som står i direkt motsättning till ett förebyggande folkhälsoarbete och en jämlik vård.

10905_02.jpg

Byggsektorn är ett annat område som har fått ökad ekonomisk tyngd när alla sjukhus som byggdes på 1950-, 60- och 70-talen ska rustas upp. Inte bara Nya Karolinska i Solna (NKS) är en byggarbetsplats. Ny- och ombyggnationer är på gång i alla regioner. Det handlar om investeringar på minst 75 miljarder kronor. Byggsektorn är ökänd för bristande effektivitet, kartellbildningar och korruption. Till den rena byggverksamheten kommer fastighetsunderhåll och service, till exempel städning där pressade upphandlingar i många fall lett till dumpade anställningsvillkor och ohygieniska vårdlokaler.

Flera granskningar av turerna runt NKS har visat på hur vinstjakten letar sig in på nya områden. Den skattefinansierade välfärdssektorn har alla förutsättningar att låna upp kapital för investeringar på förmånliga villkor, då den inte anses kunna gå i konkurs. Därför måste det betraktas som rent svindleri när alliansen i Stockholmslandstinget 2010 ingick ett så kallat OPS-avtal (Offentlig Privat Samverkan) med Skanska och det brittiska riskkapitalbolaget Innisfree om byggandet och finansieringen av NKS. Avtalet innebär att regionen är bunden av höga finansieringskostnader fram till 2040.

Kraven på vinstbegränsningar i vården har vuxit sig starka. Men motståndarna till vinstbegränsningar är minst lika starka. Som ett motdrag har de lanserat idén att regionerna och kommunerna ska styra genom mätningar av kvalité. Av flera skäl kan sådan styrning inte ersätta vinstförbud. Kopplingar mellan kvalitetsmätningar och ersättningssystem leder till fusk med mätningarna. Det är bara att se erfarenheterna av ersättningsmodeller med DRG (Diagnos Relaterade Grupper) och den "diagnosglidning" som sker för att få högre ersättning. Och ju mer komplicerat ett avtal blir med en privat leverantör, desto svårare får beställaren att följa upp och säkra att skattebetalarna får valuta för pengarna.

Men visst är det nödvändigt att mäta kvalitet, under förutsättning att vårdens professioner och patienter är involverade och att data används för att förbättra vården. Offentlig vård är inte någon garanti för god vårdkvalitet, särskilt inte när skattesänkningar leder till att vården sätts på svältkost. Det är något som diskuteras allt för lite på vänstersidan, kanske av rädsla för att spela privatiseringsivrarna i händerna.

Sjukvården i Sverige regleras genom Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) som stadgar att "Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen". Men kapitalavkastning som incitament prioriterar vinstjakt före hälso- och sjukvårdslagens mål. Därtill är hälso- och sjukvårdslagen tandlös. Inga straff utmäts om lagens krav inte följs. I Norge har man nyligen infört en tvingande folkhälsolag. Det innebär att de regioner som inte följer lagens inriktning kan dömas till böter. Det är ett exempel på hur den politiska styrningen av hälso- och sjukvård, i hälso- och sjukvårdslagens anda och oavsett utförare, kan stärkas gentemot kapitalintressen.

Skulle alltså kravet på att stoppa vinst jakten inom den direkta vården vara att sila mygg och svälja kameler? Nej, absolut inte, det är tvärtom centralt. Det handlar inte bara om alla skattepengar som årligen pumpas från offentliga budgetar till vinstdrivande företag. Att släppa in ekonomisk vinst som ett viktigt incitament i vårdens "kärna" riskerar att prioritera vinstjakten före HSL:s mål om en god hälsa och vård på lika villkor.

I sin bok När sjukvården blev en marknad - effekter och alternativ (2018) formulerar Göran Dahlgren ett antal strategiska förslag med syfte att "avveckla vinsten som styråra och vidareutveckla den behovsbaserade vården". Förslagen kan sammanfattas i fem huvudpunkter: Stopp för etableringsfrihet och vårdval i dess nuvarande form! Mer samarbete och mindre konkurrens! Stärk försvaret av den offentliga finansieringen! Primärvårdslyft i underförsörjda områden! Förstärk sjukvårdspolitikens demokratiska förankring!

Ett genomförande av dessa krav skulle vara ett stort steg framåt. Men det saknas alltså viktiga aspekter av vinstuttaget inom de andra områden inom hälso- och sjukvården där privata leverantörer anlitas. I dagens läge när det pågår en kapitalistisk offensiv mot hela den offentligt finansierade välfärdssektorn, blir kraven på transparens och upphandlingar som prioriterar befolkningens och verksamheternas behov allt viktigare. Kampen för en jämlik vård där skattebetalarnas pengar används till vård och inte tas ut som vinster eller där vinstjakten tilllåts korrumpera verksamheten, måste föras på alla områden. -

David Liljequist ingår i Clartés redaktion och är sjuksköterska och systemvetare. Han har arbetat på Vårdförbundet med vårdpolitik och yrkesfrågor.