Med vinstdriven vård får läkare och sjuksköterskor svårare att hålla sin etiska kod. Ändå försvarar läkares och sjuksköterskors fackliga organisationer de privata vinsterna. Och ojämlikheten tilltar. Vårdförbundet, Läkarförbundet och SACO försvarar än i dag obegränsade vinster i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. I sina remissvar på Repaalus utredning om vinster i välfärden (Ordning och reda i välfärden, SOU 2016:78) avvisade de unisont förslaget att införa en vinstbegränsning och tillståndskrav i hälso- och sjukvården. I remisssvaren anger Läkarförbundet att vinstbegränsning inte är ett effektivt vapen mot de problem som kan finnas med offentligt finansierad privat sjukvårdsverksamhet. Vårdförbundet förespråkar i stället för vinstbegränsningar ökad öppenhet och insyn om hälso- och sjukvårdens kvalitet, ekonomi och de anställdas arbetsvillkor.

Dessa ställningstaganden är inte förvånande mot bakgrund hur förbundet agerade redan år 1997. Det välkomnade då okritiskt den nyliberala vågen och förespråkade mycket långtgående privatiseringar i uppropet "Låt marknaden ta över sjukvården" (DN 25/11 1997). Uppropet undertecknades bland annat av ordföranden för Vårdförbundet och Sveriges Läkarförbund, Industriförbundets VD samt Per Båtelson som då var VD för riskkapitalbolaget Bure Hälsa och Vård. I uppropet förespråkas privatiseringar av hälso- och sjukvården med följande argument:

10908_01.jpg

"En helt annan och friare organisation än den nuvarande har mycket stora välfärdsvinster att erbjuda - en bättre fungerande vård till samma eller lägre kostnad."

"På en konkurrensutsatt marknad förutsätts den som löser ett problem på billigast, bästa sätt vara den som vinner. Men det krävs också kvalificerade köpare."

"Självklart skulle det innebära en enorm stimulans för dem som arbetar inom vården att få bli värderade efter prestation, där de själva i fria former och under professionellt ansvar förfogar över metoder att nå den goda vårdkvaliteten. De skulle inte längre bara ha en monopolarbetsgivare utan verka inom organisationer där helheten är det som räknas. De bäst fungerande organisationerna vinner och kommer att kunna erbjuda de bästa anställningsvillkoren."

"Rent organisatoriskt torde det för landstingen inte vara särskilt svårt att göra sig av med det mesta av eget direkt ägande av sjukhus och sjukvårdsinrättningar. Det finns mängder av intressenter som är beredda att träda in om priset och villkoren är de rätta."

Det är lätt att se vilka intressen som stod bakom ivern att till och med sälja ut sjukhusen. Industriförbundet publicerade samma år programskriften En ny strategi för sjukvården - en industriell tillväxtmöjlighet. Målet med strategin var att bygga ett sjukvårdsindustriellt system som består av "forskningsorganisationer, läkemedelsföretag, medicintekniska företag, apotek, IT- företag, vårdcentraler och sjukhus". En förutsättning för att uppnå målet var enligt Industriförbundet att vårdsektorn i dag på ett helt annat sätt öppnas för privat riskkapital.

Det var dock långt ifrån alla som lovprisade att hälso- och sjukvården skulle privatiseras, och än färre som instämde i uppropets krav på att sjukhus och sjukvårdsinrättningar till och med skulle sälja ut till privata intressen. En intensiv debatt i Sverige pågick om de stora riskerna med att göra sjukvården till en marknad. Det fanns gott om analyser som visade att de etiska kraven på en jämlik vård stod i motsättning till privata vinstintressen. Göran Dahlgrens bok Framtidens sjukvårdsmarknader, som kom ut redan 1994, förutspådde vad som skulle hända om sjukvården släpptes fri för kommersiella intressen. I boken varnade han för att en marknadsorienterad hälso- och sjukvård ökar risken för sociala skillnader i tillgång till god vård. I debatten visades även en rad exempel från USAs privata sjukvårdsmarknad hur vinstintressen både drev upp kostnaderna och skapade en djupt oetisk prioritering av vilka medborgare som fick vård.

Debatten och erfarenheterna från USA borde fått de fackliga organisationerna att inse att deras förespråkande av att göra hälso- och sjukvården till en marknad också innebar att deras medlemmar som tillhör olika professioner inte skulle kunna leva upp till sina etiska koder.

Det är svårt att förena sjuksköterskornas etiska kod som anger att "Sjuksköterskan verkar för jämlikhet och social rättvisa när det gäller fördelningen av resurser, tillgång till hälso- och sjukvård och andra vård- och omsorgstjänster" eller läkarnas etiska regler "Läkaren ska i sin gärning bidra till att medicinska resurser används på bästa sätt till gagn för patienterna. Läkaren ska aldrig medverka till otillbörlig prioritering av enskilda patienter eller patientgrupper eller till att ge dem otillbörlig ekonomisk eller annan fördel" med marknadens krav på att prioritera vinstintresset. Alla professioner som arbetar inom hälso- och sjukvården har gemensamma kännetecken, de har en akademisk utbildning, är autonoma med ett eget kunskapsområde och ett etiskt ansvar för hur de utövar yrket.

Anne-Marie Pålsson, nationalekonom och före detta riksdagsledamot för (M) har enkelt och kärnfullt beskrivit varför marknad och etik inte är förenliga.

"Logiken för aktiebolaget är marknadens: bara lönsamma kunder är intressanta, resten sorteras bort. Så måste bolagen agera, eftersom aktiebolagslagen kräver att de ska ha som enda syfte att bereda ägarna vinst. Och det är just kravet på vinstmaximering som är oförenligt med produktion av välfärdstjänster.

Utmärkande för välfärdstjänsterna är nämligen att de ska vara tillgängliga för alla på samma grunder. Ingen får exkluderas!" â?¨(Sydsvenska Dagbladet 18 september 2016).

Fri etableringsrätt och att ersättningen följer patienten innebär att bolagen i första hand etablerar sig där det är mest lönsamt, som i storstadsregioner och attraktiva välmående områden. Professionerna blir producenter av vård som ska konkurrera på en vårdmarknad och patienterna förvandlades till konsumenter. Rätten till en vård efter behov och prioritering av de mest stört vårdbehov urholkas och ojämlikheten ökar. Riksrevisionen undersökte hur vårdkonsumtionen i två regioner förändrats efter att vårdvalsreformens införts. Deras slutsats är att "vårdutnyttjandet verkar bli mer ojämlikt i vården som helhet. Många besökare med lätta och lindriga symtom har tillkommit efter reformen. Denna grupp patienter gör också fler läkarbesök efter reformens införande. Det omvända förhållandet gäller för de sjukaste patienterna, som gör färre läkarbesök" (RiR 2014:22).

Marknadsliberaliseringen har lett till en omfördelning av resurser och inflytande, från den demokratiskt styrda offentliga sektorn till ett fåtal privata välfärdskoncerner. De geografiska och sociala skillnaderna i tillgång och utnyttjande av primärvård har ökat på grund av etableringsfriheten. Det är inte märkligt då den kommersiella marknaden saknar jämlikhetmål och dess vinstintresse står i konflikt med etiska prioriteringar och försvårar för professionerna att ta autonoma beslut och leva upp till sina etiska koder.

Vinstintresset blev överordnat befolkningens rätt till vård på lika villkor, och lönsamhet blev en ledstjärna också i den offentliga hälso- och sjukvården. Trots att effekterna av etableringsfrihet och vinststyrd hälso- och sjukvård strider mot etiska prioriteringar och skapar en ojämlik vård, fortsätter professionernas fackföreningar att försvara rätten för företag, inklusive riskkapitalbolag, att investera utifrån sina vinstkalkyler. Industriförbundet, som ombildats till Svenskt Näringsliv, kan dock vara nöjda. Det har kommit en bra bit på vägen att nå sitt sjukvårdsindustriella komplex med forskningsorganisationer, läkemedelsföretag, medicintekniska företag, apotek, IT-företag, vårdcentraler och sjukhus.

Åsa Andersson leg. sjuksköterska, med. lic. och strategisk rådgivare i Svensk sjuksköterskeförening