Under 1960- och 70-talet blåste radikala vindar genom den svenska psykvården. Fasta institutioner, med massiva avdelningar, torftiga sovsalar och kala korridorer, skulle bytas mot något nytt. Nackaprojektet var den progressiva psykiatrins främsta försök. Grundarna såg det som en trojansk dalahäst: röd, men tillräckligt harmlös för att köpas av landstingspolitiker med sparkrav. Vem lurade vem?
Under 1900-talets andra hälft skulle den svenska psykiatrin omdanas. Psykiatrins repressiva och anonymiserande institutioner, med sina massiva avdelningar, torftiga sovsalar och kala korridorer, skulle bytas mot något nytt med en tydligare förankring i civilsamhället. Förändringarna omfattade behandling, organisation och grundläggande förhållningssätt till mental ohälsa. Det satsades på psykoterapi, en sammanhållen vårdkedja med fokus på öppen- och frivilligvård, samt förebyggande insatser för individer som riskerade att utveckla psykisk sjukdom. Även den sociala miljö som bidrog till psykisk ohälsa skulle bli föremål för intervention.
I många fall ägde genuint progressiva landvinningar rum under 1960- och 1970-talen. Det är därför lätt att föreställa sig 1990-talets nyliberala förändringar av psykiatrin och myndigheter (med angränsande ansvarsområden som arbetsförmedlingen, socialtjänsten och Försäkringskassan) som ett brott med de föregående decennierna. Ytligt sett skulle man kunna beskriva utvecklingen som att i begynnelsen var det jättedåligt, sen blev det lite bättre, innan det på (grund av nyliberalismen) blev mycket sämre igen.
Dalahäst Foto:Privat
Så var det förvisso delvis. Men psykiatrins utveckling rymmer också en viss historisk list där radikala och samhällsbevarande ståndpunkter gled över i varandra. 1970-talets radikala psykiatri förhöll sig till landstingens utgiftsbegränsningar, och 1990-talets "nyliberala" förändringar absorberade i sin tur de radikala ansatsernas retorik och idégods. Skiljelinjen mellan framsteg och reaktion inom psykiatrin är alltså suddig, och försämringarna på 1990-talet kan ses som en degenererad fortsättning av de radikala projekten.
Nackaprojektet, vars verksamhet inleddes 1974, var den progressiva psykiatrins flaggskepp i Sverige. Dess inflytande över 1980- och 1990-talets förändringar i psykiatrin var betydande. Vissa av de ledande såg den som en "trojansk dalahäst": förvisso röd, men tillräckligt harmlös för att köpas av budgetmedvetna landstingspolitiker. Det faktum att psykiatrin och borgerliga debattörer absorberade delar av vänsterns psykiatrikritiska resonemang och praktik har teoretiska och strategiska konsekvenser som vi behöver tänka igenom.
När Stockholms läns landsting i början av 1970-talet sa upp ett avtal med Ulleråkers sjukhus i Uppsala om att hyra psykiatriska vårdavdelningar uppstod ett tillfälle att göra något nytt. Stadsdelarna Nacka och Värmdö och deras 70 000 invånare skulle erbjudas en ny sorts psykiatri. Enligt en informationsskrift av psykiatern Bengt Berggren, som var en av nyckelpersonerna i projektet, skulle man möjliggöra "mera öppna vårdformer [...], ökad frihet under behandlingsperioderna och därmed minskade risker för hospitalisering". Verksamheten fick namnet Nackaprojektet.
Doktor Berggren var känd för en märklig men pregnant liknelse: den gamla psykiatrin var som en korv. Dess tjocka mitt representerade slutenvården; den ena hårt åtsnörda änden symboliserade psykiatrins obefintliga förebyggande och proaktiva arbete; den andra psykiatrins obefintliga eftervård. De patienter som pressades genom korven fick mycket slutenvård, men mötte sällan förebyggande arbete eller någon meningsfull eftervård. Berggrens vision var att klämma åt korven på mitten för att få ut vården i ändarna: en mer aptitlig och ändamålsenlig korv, med mer resurser fördelade till förebyggande arbete och frivillig eftervård.
Nackaprojektet uppstod inte ur ett vakuum. Den konkreta inspirationen kom från verksamheter i bland annat USA ("community mental health"), Frankrike ("sectorisation"), Storbritannien ("districting") och Nederländerna, dit Berggren gjort studieresor och lärt känna psykiatrins innovatörer. Samtidigt var Nackaprojektet inte bara en "import" från utlandet. Det hade föregåtts av dräpande kritik av mentalvårdens institutioner, både utifrån, av nystartade svenska patientintresseföreningar, och inifrån i form av självkritiska statliga utredningar och intern psykiatrisk debatt. Johan Cullberg, som av Berggren rekryterades till en överläkartjänst och blev forskningsansvarig för Nackaprojektet, hade i början av 1970-talet deltagit i en uppmärksammad och stundom uppskruvad debatt i Läkartidningen om psykiatrins riktning. Därtill hade en liknande försöksverksamhet, "PV Luleå", också påbörjats 1972 av bland andra den psykiatriska förnyaren Clarence Crafoord.
Nackaprojektet hade radikala intentioner. Initiativtagarna och många medarbetare ville att verksamheten skulle vara psykiatrikritisk - det vill säga fokusera på exempelvis psykoterapi i stället för den tidigare enkelspårigt medicinska och medicinerande orienteringen. Men den skulle också vara samhällskritisk - det vill säga avtäcka och arbeta förebyggande med de sociala faktorer som på ett eller annat sätt bidrog till psykisk ohälsa. Konkret var tanken att arbetstiden skulle fördelas jämnt mellan tre områden. En tredjedel skulle läggas på behandlande arbete med patienter, att "bota sjuka". Den andra tredjedelen skulle ägnas åt förebyggande arbete, att "bota friska". Den sista tredjedelen var vigd åt att konsultera och utbilda andra institutioner i samhället, som bostadsförmedlingen, socialtjänsten och polisen.
Samtidigt visste de som arbetade med Nackaprojektet att verksamheten byggde på delvis motstridiga intressen. Bengt Berggren hade redan vid korvståndet marknadsfört den nya korven som en nedbantad version av sin föregångare, fullt medveten om att dessa åtstramningar gick i linje med landstingspolitikernas asketiska kosthållning. I mars 1974, när Nackaprojektet fortfarande befann sig på planeringsstadiet, presenterade Berggren sin strategi på ett möte: "Det är byråkratiska, administrativa, ekonomiska problem som man kan utnyttja för att få igenom ett Nacka-projekt. Inte terapeutiska argument eller dylikt. Vad som biter är att man bringar ner antalet sängar på sjukhus." Både visionärerna och landstingets makthavare ville alltså klämma åt psykiatrins vanskapta korv, men av olika skäl. De förstnämnda var intresserade av den extra vård som skulle komma ut ur ändarna. Beslutsfattarna ville mest ha en billigare produkt.
För att klargöra hur man skulle balansera de motstridiga intressena mellan progressiv psykiatrikritik och nedskärningar användes inom Nackaprojektet en annan liknelse: den trojanska dalahästen. Sociologen Rosmari Eliasson, som granskade Nackaprojektet under dess första år, beskrev hur projektets programgrupp diskuterade den trojanska strategin under ett par planeringsdagar i början av 1974. Man skulle vara en "häst som målats om i vackra färger till en dalahäst - för att den skulle gå att sälja till politiker och administratörer i Stockholms läns landsting". Att hästen var röd gjorde ingenting, eftersom den såg "bra, snäll och tilltalande ut ur ekonomisk synpunkt". Det var dock viktigt att hästen inte blev "för röd" och att "vänsterextremistiska terrororganisationer" inte fick något inflytande.
Politikerna köpte dalahästen. Men vad blev det av Nackaprojektet? Den centrala kritiken som framförts av både utomstående och i efterhand av den nya psykiatrins egna centralfigurer, kan kokas ner till fyra huvudpunkter:
- Först och främst övervärderades den psykodynamiska psykoterapins roll. Rosmari Eliasson visade i sin bok Den nya psykiatrin i korseld (1979) hur många sociala och ekonomiska svårigheter hos klientelet reducerades till psykoterapeutiska frågor. Johan Cullberg berättar också i sina memoarer hur en klassisk psykoanalytisk stil efterapades i samverkan med exempelvis socialbyråer, bostadsförmedlingen och polisen: "Medlemmar från Nackaprojektet besökte två och två olika institutioner i samhället, där man lät dessa själva bestämma ämne och fokus för samtalet." Deltagarna från projektet "gav inga råd men skulle ge tolkningar om grunden till de problem som man upplevde - ofta handlade det om organisationen. Mötena präglades av långa tystnader och ofta outtalad oklarhet över vad psykiatrin hade med deras organisationer att göra."
Långbro sjukhus på 1920-talet. 70 år senare var allt avvecklat. Foto:Okänd,langbrosjukhus.se
- För det andra förpassades det förebyggande och socialpsykiatriska perspektivet - samarbetet med civilsamhället - till marginalerna. Delvis berodde detta på att förebyggande arbete lättare kunde rationaliseras bort utan omedelbara konsekvenser, men också på Nackaprojektets enkelspåriga fokus på psykoterapeutiska interventioner. Enligt Rosmari Eliasson var den så kallade familjeterapin - en terapeutisk hybridform i gränslandet mellan individ och kollektiv - i slutändan bara en förlängning av den gamla psykoterapins individfokus, och ett dåligt substitut för en genuint samhällstillvänd psykiatri.
- För det tredje ledde Nackaprojektets ideologiska aversion mot repression och frihetsberövande till en styvmoderlig behandling av den trots allt nödvändiga slutenvården av de svårast sjuka. Det fanns inget större utrymme för tankar att slutenvården faktiskt kunde hjälpa de sjukaste patienterna att erövra sin autonomi. Johan Cullberg med flera var medvetna om behovet av slutenvård, men fick initialt arbeta motströms i verksamheten för att få till en mer anständig heldygnsvård.
- Slutligen var det på bekostnad av en samhällskritisk udd som Nackaprojektets blev en modellverksamhet för svensk psykiatri i allmänhet. Rosmari Eliasson visar att projektet i sin begynnelse inte endast syftade till att bli en förebild som skulle spridas runt om i landet. Under Nackaprojektets planeringsfas och inledande period stod radikala psykiatri- och samhällskritiska anspråk högt på agendan. Med tiden lades dock alltmer emfas på ekonomiska argument ("en effektivare och dessutom billigare psykiatrisk vård") för att sälja in "den nya psykiatrin" till landstinget. På sikt blev det ett ändamål i sig.
Att ekonomiska motiv har en benägenhet att "vinna" över idealen var känt redan från en av Nackaprojektets inspirationskällor. I upprättandet av "community mental health centers" i USA på 1960-talet användes progressiva idéer för att rättfärdiga en omfattande avhospitalisering som inte ersattes av någon fungerande eftervård.
Nackaprojektet lyckades övertyga landstingen om att det var ett "värdigt" (eller snarare "prisvärt") alternativ till den gamla, och dyrare, psykiatrin. Under 1980-talet var det därför dags att sprida modellen över landet, i det som har kallats för "sektoriseringen" av svensk psykiatri. Den innebar att den psykiatriska vården skulle delas upp i territoriella sektorer med ett helhetsansvar för lokalbefolkningen. Idealt sett var modellen en ansats att förena biologiska, psykologiska och socialpsykiatriska insatser, att innehålla både behandlande och förebyggande arbete, och att integrera institutioner, civil- och lokalsamhälle. Mest av allt var den ett uttryck för en ny vårdfilosofi med fokus på autonomi och öppenvård.
Men sektoriseringen misslyckades. För att på allvar kunna ersätta det gamla skulle den nya psykiatrin ha behövt vara mer omfattande än de ekonomiska kalkylerna, baserade på bland andra Nackaprojektet, tillät. Till exempel var Nackaprojektet beroende av Långbro sinnessjukhus för den inneliggande vården av svårt psykotiska patienter. Under sektoriseringens tidevarv inleddes i stället nedläggningen av de stora mentalsjukhusen. Beslut att avveckla Långbro och Beckomberga sinnessjukhus i Stockholm togs i slutet av 1970-talet respektive mitten av 1980-talet. Den nya sektoriserade psykiatrin förväntades alltså fungera utan Nackaprojektets skyddsnät. Den nyligen avlidne psykiatern Filipe Costa - en av sektoriseringens största försvarare och kritiker - konstaterade 2006 att 1970-talets pilotprojekt och den påföljande nationella implementeringen av dem än idag står i vägen för insikten "att slutenvården var en lika strategisk del av verksamheten [som öppenvården]. Man lät bli att ta itu med en reformering av slutenvården, vilket skulle ha kunnat förbättra villkoren för de långtidssjuka psykiatriska patienterna i både sluten- och öppenvård."
Utöver den ekonomiska knappheten tampades landstingets sektoriserade psykiatri med samverkanssvårigheter med kommunen. Den vidgade synen på psykiskt lidande, som nu omfattade sociala och psykologiska faktorer utöver en enkelspårigt biomedicinsk blick, innebar att gränsen mellan psykiatri och andra samhälleliga insatser blev otydlig. Det ledde till att många patienter och patientgrupper - exempelvis dementa och personer med missbruksproblem - föll mellan stolarna.
Vändningen från vision till reaktion tog flera stora kliv under 1990-talet. De gamla sinnessjukhusens avveckling fullbordades: Långbro och Beckomberga stängdes båda slutligen under 1990-talet efter några decennier av utfasning.
1995 års psykiatrireform hade ett uppriktigt syfte att förbättra det samhälleliga omhändertagandet av "psykiskt störda" personer och lindra samordningsproblemen mellan landsting och kommun. Den var alltså både en reaktion och en fortsättning på sektoriseringen. I korthet syftade psykiatrireformen till att förtydliga ansvarsfördelningen mellan landsting och kommun för personer med "psykiska störningar". Ansvaret för den sociala omsorgen av "medicinskt färdigbehandlade" psykiatriska patienter skulle i större utsträckning ligga hos kommunen. Reformen åstadkom dock inte mer än att skjuta över delar av den landstingsdrivna psykiatrins underfinansiering och olösta problem till kommunerna. Men trots att reformen i praktiken inte åstadkom särskilt mycket, utan fick klä skott för allt som blev dåligt i psykiatrin efter 1990-talet, medförde den en serie ideologiska glidningar högerut.
Långbro sjukhus på 1920-talet. 70 år senare var allt avvecklat. Foto:Ernest Florman,Regionarkivet Stockholm
- För det första var det övergripande syftet med många av 1990-talets reformer i vården, inklusive psykiatrireformen, att uppnå ökad "produktivitet" och "effektivitet". 1989 års regeringsdirektiv, som låg till grund för psykiatrireformen, nämner behovet av "effektivare service" i det första styckets första mening.
- För det andra var det inte ett sammanträffande att psykiatriutredningens slutbetänkande från 1992, som låg till grund för psykiatrireformen, hette just Välfärd och valfrihet. Begreppet autonomi, som omhuldades i bland annat Nackaprojektet, gled under denna period långsamt över till "valfrihetens" trosbekännelse. Liberalismens ideologiska seger fullbordades när "autonomi" mer eller mindre ersattes av begreppet "valfrihet".
- För det tredje förvandlades den betoning på "eftervård" - det vill säga efter vården på sjukhuset - som var central för Nackaprojektet, till något betydligt mörkare inom ramarna för 1995 års psykiatrireform. När reformen implementerades låg fokus på arbetsträning. Det centrala blev alltså inte att rehabilitera människan, utan att rehabilitera arbetskraften.
Mest avgörande för försämringarna av psykiatrin på 1990-talet var kanske ändå inte ideologi, utan den finanskris som inträffade samtidigt som psykiatrireformen. I kombination med en ideologiskt och organisatoriskt mer sårbar psykiatri gav den landstingen och kommunerna carte blanche att försumma slutenvårdens reformbehov och öppenvårdens resursanspråk. Exempelvis bantades sjukvården under 1990-talet med åtminstone 60 000 personer - huvudsakligen sjukvårdsbiträden och undersköterskor. I den statliga offentliga utredningen Arbetsförhållanden och attityder från 1998 konstaterades det att psykiatrireformens intentioner inte hade infriats, då den varit alltför sårbar för ekonomiska drivkrafter. Psykiatrireformen och finanskrisen ledde på vissa håll till en så kallad "svängdörrspsykiatri": lätt att komma in, men också väldigt svår att få stanna kvar i. Om tvångsinskrivning var den gamla psykiatrins mörka skugga, har tvångsutskrivningarna blivit den nya psykiatrins baksida.
Nackaprojektet innebar onekligen ett stort steg i riktning mot en anständigare psykiatri. Samtidigt slog dess realpolitiska illusionsnummer tillbaka. I försöket att göra psykiatrikritiken säljbar som modellverksamhet, övergavs de mer samhällstillvända och samhällskritiska inslagen. Betoningen hamnade på att den nya psykiatrin var ett billigare alternativ till sin paternalistiska, centraliserade, kalla och anonymiserande föregångare. Strategin öppnade förvisso upp för omfattande nationella reformer under progressiv flagg. Men antingen var de sårbara för liberal svångremspolitik eller, i värsta fall, utgjorde de det legitimerande ansiktet utåt för direkta åtstramningar.
Långbro sjukhus på 1920-talet. 70 år senare var allt avvecklat. Foto:Okänd,langbrosjukhus.se
Vem hade kunnat ana att det humanitärt, och inte sällan socialistiskt, drivna reformprojekt av psykiatrin under 1900-talets andra hälft skulle ryckas loss från sitt frigörelseanspråk och istället i viss mån bli del av en åtstramnings- och kontrollpolitik? Trots ihärdiga försök att avstyra en amerikansk utveckling i Sverige följdes avinstitutionaliseringen delvis ändå av en så kallad "transinstitutionalisering" av de svårast sjuka. Dessa tvingades navigera i en fragmenterad mosaik av privata initiativ och anhöriga, region och kommun, psykiatri, arbetsförmedling, försäkringskassa, socialtjänst och ibland även fängelser och rättspsykiatri. Oavsett om det var ideologiska förändringar, resurs-, kunskaps-, samverkans-, tillgänglighets- eller rehabiliteringsbrister som låg till grund för den samtida psykiatriska vårdens och omvårdnadens misslyckanden går det åtminstone att hitta ett spår av kontinuitet mellan radikal idealitet och krass realitet. Frågan blir: är det rimligt att klandra progressiva visioner för deras eventuella (och principiellt oförutsägbara) missbruk? Kanske. Kanske inte.
Den svenska psykiatrins dystra öde borde åtminstone lära oss något. Visst går det att framföra en reformistisk psykiatrikritik, som syftar till att skapa en anständig psykiatri inom det borgerliga samhällets ramar, utan att hemfalla åt att reproducera dess värden och sociala ordning. Men då måste man hitta sätt att befästa framstegen så att de inte utplånas i nästa finansiella kris och åtföljande åtstramningar, och även minimera risken för att användas i andra syften än den avsedda. Det är en uppgift som är lika omöjlig som den är oundgänglig.
En annan lärdom är att en reformistisk psykiatrikritik alltid har begränsningar. (Social-)politiska reformprojekt kommer kanske alltid vara sårbara för appropriering och syftesförskjutningar. Därför behövs det en politisk och radikal psykiatrikritik som kan hålla kursen, belysa och förändra psykiatrins ekonomiska och samhälleliga villkor, och i en avlägsen framtid kanske till och med bidra till att upphäva det borgerliga samhället.
