Vården blickar framåt (mot ättestupan)

Privatisering och marknadstänkande leder inte till bättre vård eller bättre arbetsvillkor i sjukvården. Ordentliga statliga utredningar för det i bevis. Ändå tycks processen obönhörlig. Varför?

En orsak: det finns inga ekonomiska skäl för att äldre, förbrukad arbetskraft över huvud taget skall ha vård.

Vård och omsorg har sedan länge av den svenska allmänheten vid enkäter listats som en av samhällets mest angelägna uppgifter.

Ändå har drastiska nedskärningar ägt rum i sjukvården under senare decennier. Antalet sjukhussängar på sjukhusklinikerna minskade med nästan 70 procent 1980-1997 och under samma tid minskade antalet ålderdomshemsplatser från 540 till 27 per 100 000 invånare - allt enligt WHO. (Alla statistiska uppgifter om demografi och vård i denna artikel är hämtade från WHO - Data and publications .) Klinikchefer och avdelningsföreståndare har gång på gång slagit larm och stundom till och med avgått, då de genom politiska beslut berövats resurser att ta hand om svårt sjuka patienter och inte längre ansett sig kunna bedriva verksamheten i etiskt godtagbara former.

En del av denna drastiska nedskärning av slutenvården kunde visserligen i någon mån ha motiverats av rationaliseringar och förbättrade metoder inom sjukvården. Redan från slutet av sjuttiotalet hade man dock i ekonomiskt s.k. ansvariga kretsar, även vad gäller ambitionerna i vården, förordat största möjliga återhållsamhet, till skillnad från allmänheten. Ekonomerna, snarare än läkarna, var sålunda de som först "upptäckte" att förkortade vårdtider efter operationer eller hjärtinfarkt rentav var medicinskt gynnsamma. Att "överbeskydda" någon var ett begrepp som tidigare hade använts inom familjepsykologin, men som nu började användas i åldringsvård, psykvård och hemtjänst. Mitt i välfärden har det kommit allt fler larm om liggsår, våta blöjor och annan vanvård inom åldringsvården, och pressen på anhöriga har ökat. Lika litet som när tandlöshet och skrumplever ånyo har uppträtt inom tand- respektive missbrukarvård är detta resultatet av något samhällsekonomiskt nödläge. Det är frukten av en medveten politik - eller åtminstone en "collateral damage".

Ändå är vissa argument för att sätta vissa gränser i vårdsektorn delvis gångbara än idag. Man behöver inte för den skull, som Läkemedelsförmånsnämndens utredare, betrakta behoven av nya köpcentra som lika angelägna som förbättrad vård: "Och för medborgarnas bästa bör man beakta var deras pengar gör mest nytta: inom sjukvården eller för privat konsumtion?" (Läkartidningen 6/ 2006)

Men det är delvis sant att:

1. Behoven av behandling och vård av sjuka eller oförmögna i princip är outtömliga. Gränserna för samhällets insatser är i sista hand en fråga som måste avgöras i en demokratisk process, där den medicinska sakkunskapen endast är en - visserligen tung - expertis, liksom beslut om krig och fred inte kan fattas enbart av militärer.

De flesta av oss, inom eller utom vårdapparaten, inser detta, och inte ens de mest marknadsfrälsta törs ännu öppet säga att politikerna borde överlåta åt patientens effektiva efterfrågan (pengar) att fälla avgörandet om vård, hälsa, liv eller död.

2. Visserligen har vårdekonomerna mycket klart för sig vad vård eller omsorg av en sjuk eller oförmögen kostar och talar gärna om det för oss. Den samhällsekonomiska vinsten av att man nu kan förebygga, förbättra eller bota sjukdomar, som tidigare var invalidiserande eller rentav dödliga, är uppenbarligen svårare att kalkylera. I synnerhet gäller detta för analytiker vilkas övergripande mål är att kortsiktigt hålla skatter och offentliga budgetar nere. Dessutom hamnar inte alltid vinsterna, till skillnad från kostnaderna, som synliga poster i kommunernas budget. Men ekonomerna kan ändå ha rätt i att marginalnyttan av införande av nya, resurskrävande, alltmera avancerade metoder i vård och behandling sannolikt blir mindre.

Sverige har länge legat i världstopp vad gäller emotsedd livslängd, låg dödlighet bland nyfödda och födande kvinnor och index för mänsklig utveckling. Detta kan endast till en mindre del tillskrivas en förhållandevis avancerad sjuk- och hälsovård. Rökstopp, alkoholrestriktioner, fysisk aktivitet och lagom mycket arbete och mat är ur folkhälsosynpunkt avsevärt mer kostnadseffektiva än kranskkärlskirugi eller livslång behandling hos en i övrigt frisk patient med mild blodtryckförhöjning. Den faktor som i internationella undersökningar framför allt ger ökad hälsa och livslängd är faktiskt social jämlikhet. Någon sådan har vi långt ifrån nått - risken för en medborgare ur arbetarklassen att dö av en behandlingsbar åkomma är flera gånger så hög som för en medel- eller överklassare.

Men vem vill för övrigt invända mot att mer än femtio procent av alla cancerpatienter numera blir botade, att diabetiker får ett långt och normalt liv med hjälp av insulinpumpar, en åttioåring får en ny höft eller att en reumatiker kan gå i trappor igen med hjälp av dyra injektioner av TNF-hämmare? (Jo, Landstinget i Västra Götaland, förstås, och statens hälsoekonomiska utredare - se citat nedan!)

Mindre sant är följande mantra: "En allt mindre del av befolkning-en skall försörja en allt större, improduktiv del." 17 procent av svenskarna var 2007 över 65 år, vilket är en förhållandevis hög andel. Vid granskning av statistiken för jämförbara länder ser man, som väntat, att denna andel numera, då födelsekontrollen globalt har slagit igenom, framför allt lineärt speglar en ökande medellivslängd bland befolkningen. I Norge och Danmark ligger andelen äldre på 15 % , i Italien på 18 och i Tyskland på 19 % . Ökningen av antalet äldre i Sverige, från 14 % 1970 till dagens siffra är i princip densamma som den alla EU-länder upplevt. Å andra sidan ligger Sverige sedan några år i den europeiska toppen vad gäller födelsetalen - en svensk kvinna nedkommer 2007 med 1,9 barn under sitt liv, en ökning från minimisiffran 1,5 under förra arbetslöshetstoppen 1999-2000. Denna höga siffra kan bero på jämförelsevis ekonomiskt fördelaktiga villkor för barnafödande, även om barn på sikt sällan är en god affär för föräldrarna.

Det är inte sant att förvärvsintensiteten har minskat bland svenskarna - 52 procent av oss befann sig år 2007 i produktionen (mot 43 i EU totalt) vilket placerar oss på den övre fjärdedelen av jämförbara länder. 1998 var andelen 48 procent. Det råder i Europa snarast ett positivt samband mellan andelen äldre befolkning och förvärvsintensitet. Turkiet, där andelen äldre (65+) är 4-5 procent och förvärvsintensiteten 37 procent exemplifierar den andra änden av skalan. I den mån förvärvsintensiteten inte har ökat nämnvärt under de senaste decennierna (i Sverige eller EU) beror detta sannolikt mera på förlängd utbildningstid än på lata pensionärer. Det är mer än 30 år sedan ålderspensionsåldern senast sänktes, men ambitionerna att åter höja den finns, trots en - i praktiken delvis genom politiska beslut - numera kroniskt förhöjd arbetslöshet.

Att enbart med dessa argument, varav några speglar verkliga dilemman, medan några bara är övertalningsretorik, verka för att det privata kapitalet åter skall köra ned hela armen i vårdsektorns syltburk är en grannlaga uppgift - inte minst med kännedom om erfarenheterna från andra tider och från andra länder, där pengar och/eller välgörenhet är det enda som styr vården.

Visserligen har Sveriges BNP ökat, även under det decennium som föregick den aktuella krisen, men den offentliga sektorns andel därav har sedan 90-talet minskat från 60 till 55 procent. I synnerhet har vårdsektorns andel stått stilla, och är nu, näst Finlands, faktiskt den minsta av alla jämförbara länders - 13 procent av offentliga utgifter. Trots kronisk brist utanför storstäderna och alltför långa vårdköer examineras det t.ex. i Sverige färre läkare än på 80-talet.

Att dessa brister i vård- och omsorgsväsendet skulle hänga samman just med stagnation och relativ reduktion av resurser i kombination med en ökning av vård- och omsorgsbehövande grupper som skulle kräva ökade samhälleliga insatser, det vill våra budgetfetischister inte höra talas om. Under nyliberalismens mest ideologiska glansdagar, långt före dess nuvarande skördetid, skrev Hans Bergström en spalt på Dagens Nyheters ledarsida om sjukvårdskrisen under rubriken "Har vi råd att vara sjuka?":

"Det är inga problem att klara en mycket god sjukvård och sjukersättning med de pengar vi redan betalar i landstingskatt och avgifter plus sjukförsäkringsavgifter. Men då får man ge sig på en del heliga kor som arbetslöshetsförsäkringens utformning, förtidspensioneringen, graden av egenbetalning hos tandläkare och husläkare, omfånget på föräldraförsäkringen."

Sedan dr Bergström skrev har praktiskt tagit alla hans ordinationer följts - utan att bristerna i vård och omsorg på något sätt minskat. Dessa s.k. reformer har det gemensamt att de försämrar folkets välfärd, ökar den sociala ojämlikheten och därmed undergräver den folkhälsa man påstår sig värna.

Borgerliga (dvs. de flesta) ekonomer har liksom kvacksalvare och självlär-da ko-doktorer ofta en favoritdiagnos, för vilken de alltid ordinerar sin favoritbehandling. "Brist på konkurrens" har sagts vara diagnosen i såväl vårdsektorn som i omsorgen, apoteksväsendet, städning av toaletter liksom vad gäller post, telefonnät och järnvägar etc. Återinförande av marknadstänkande och vinstmotiv i vård och omsorg var inte helt överraskande universalboten.

Ett första steg togs diskret på 1970-talet när makten över vårdens administration överfördes från de medicinskt ansvariga och kunniga till sjukhusdirektörer och primärvårdsdirektörer, ofta med ekonomutbildning.

Vid 90-talets början infördes begreppen beställare och utförare inom offentliga verksamheter. Beslut om t.ex. sjukvårdens mål och omfång skulle fattas av politiska organ, beställaren, som genom skattemedel och patientavgifter skulle finansiera verksamheten. Samtidigt kunde ändringar i kommunallagen medge att en omfattande delegering av dessa beslut sker till tjänstemän i kommuner och landsting.

I utförandet skulle marknadens principer gälla - offentliga, personalkooperativa och privata utförare skulle konkurrera för att leverera billigast möjliga vård/omsorg enligt de kravspecifikationer som beställaren angivit - inte olikt forna tiders sockenauktioner av barn och orkeslösa till lägstbjudande.

Personalen i primärvården och på vissa vårdavdelningar uppmuntrades att knoppa av och privatisera verksamheten. "Jag vill uppmuntra människor att prova nya idéer och förverkliga sina drömmar", sade socialminister Göran Hägglund (KD) 2007.

Personal bibringades uppfattningen att en privatiserad verksamhet skulle korta ned beslutsvägar och öka lokalt inflytande för personal och allmänhet. Tillgång till fler huvudmän att välja på påstods stimulera löneutvecklingen för dem som arbetar i vård och omsorg - trots att dessa personalintensiva verksamheter samtidigt sades bli billigare. Att i dag inför utförsäljningen av apoteken lyssna på entusiastiska apotekare och företagare in spe - och på bekymrade sjuka - ger en klar déj vu-upplevelse.

I verkligheten fick man ofta se den "avknoppande" personalen förlora den obligatoriska anbudsgivningen när mer kommersiellt erfarna och kapitalstarka utförare skyndade till med underbud. På så sätt fick man en inblick i hur den verkliga marknaden fungerar, i den mån man inte redan fått det när staten sålde ut det redan folkägda Telia under förevändningen att vi alla skulle bli aktieägare och öka vårt inflytande över nätet.

Marknaden för vård och omsorgerbjuder redan den klassiska bilden av "tjugo sardiner och en haj" som skall samsas om bytet. Fem stora vårdföretag dominerar idag i den privata vårdsektorn. Av dem ägs tre av utländska investerare - Carema, Capio (som 1999 köpte St Görans sjukhus) och Förenade Service AB. Attendo Care kontrolleras av IK Investment Partners, ett riskkapitalbolag med säte i London, grundat av den svenske finansmannen Björn Savén.

Lätt förutsedda hinder för små personaldrivna företag i vården och omsorgen är just konkurrensutsättning med åtföljande ökad otrygghet och osäker kontinuitet vid offentlig upphandling. Vidare kapitalförsörjningen, svårighet vid samverkan av fortbildning, ekonomi- och personaladministration och juridik samt hantering av det nationella vårdregistret. Många av dessa hinder för småföretagsamheten kom nyligen fram i en statlig utredning om erfarenheterna av privatiseringen av vården. Den var tydligen så graverade att den lades ned av regeringen utan att gå på remiss.

En utredning av erfarenheterna utfördes 2008 av Kommunalarbetarförbundet inom 146 olika företag i den privata omsorgen av barn och äldre i Stockholm. Där har privatiseringen självfallet gått ovanligt långt, och vad som kommer fram är en blandning av amatörism och ren kriminalitet:¹

Närmare hälften av företagen lämnar ingen årsredovisning till Bolagsverket.

Vart femte företag hade anmärkningar för obetald skatt, moms eller skulder till stat, kommun eller enskilda.

Närmare hälften av dem som lämnat årsredovisning hade anmärkningsvärt höga externa kostnader.

En tredjedel redovisar låga eller inga pensionsinbetalningar för sina anställda.

Majoriteten, drygt 60 procent, av hemtjänstföretagen saknar kollektivavtal. Flera av dem vägrar att teckna avtal.

Beställare och allmänhet har starkt begränsade lagliga möjligheter till insyn eller att ingripa när dylika oegentligheter konstateras, vilket Stockholms stad påpekar i ett remissvar till utbildningsdepartementet. Kommunal har också konstaterat att personal vid de privata institutionerna mycket sällan törs anmäla sådana missförhållden i vård ochomsorg av äldre, vilket de sedan tio år sedan har rätt till enligt Lex Sarah. Detta sammanhänger delvis med att de ofta står utanför facket och saknar skydd mot uppsägning. Sarah Wegnelius fick ju på fackets förslag sluta sin anställning innan hon slog larm om vanvård, för att inte hennes privata arbetsgivare skulle kunna åtala henne för "illojalitet mot huvudman".

Att rent privat sjukvård i t.ex. USA inte bara är makabert ojämlik, men också dubbel så dyr som i Sverige, börjar bli väl känt. Men det finns heller inga undersökningar som tyder på en högre produktivitet och lägre kostnad för sjukvård med privat drift i offentlig finansiering, vilket var ett av huvudargumenten för reformvågen i Sverige. The European Health Management Association publicerade 2000 en EU-finansierad rapport (www.ehma), där det konstateras att "det finns inga systematiska belägg för att marknaden i sig skulle ha ökat produktiviteten".

Varför gör man på detta viset? Varför byta ut en vårdsektor, som visserligen har sina brister, men ändå enligt opartiska bedömare befunnit sig i världstopp, mot ett vinstdrivet system som erfarenhetsmässigt inte uppvisar några fördelar för vare sig klienter eller personal? Och som enligt företagna utredningar i varje fall inte innebär någon billigare och mera effektiv verksamhet, och som på sina håll förvandlat den svenska vårdsektorn till ett Vilda Västern, där den demokratiska kontrollen är svår eller omöjlig eller av EU betraktas som "näringshinder"?

För att kunna förstå detta måste man göra sig av med en vanföreställning som strider mot all erfarenhet, men ändå är mycket spridd, den att vi lever i ett gott och folkstyrt samhälle (staten = du och jag), där staten vill oss väl.

Det är inte brukarna av vården eller omsorgen, eller ens folket, som inspirerat den våg av privatiseringar som sköljer över oss. Pådrivarna är kapitalistiska vårdföretag, Svenskt näringsliv, Exportrådet, Studieförbundet näringsliv och samhälle - samt ledningen i Läkarförbundet och Vårdförbundet och partier och grupper av riksdagspolitiker. Detta särintresse har fått och får alltjämt också utrymme i massmedierna.

Det så kallade välfärdssamhället byggde på att den aktiva arbetande befolkningen med en del av lönesumman solidariskt betalade vården av (andras) barn, sjuka och gamla - om man ogillade solidaritet kunde man välja att betrakta det som en kollektiv försäkring mot egen sjukdom och ålderdom. Att man gjorde detta innebar att man betingade en lönekostnad som något översteg vad som behövdes för egen reproduktion (de gamla behövs ju inte för reproduktionen). Att kapitalet kunde gå med på detta överdåd berodde på arbetskraftsbristen - skattefinansierad offentlig vård frigjorde arbetskraftsresurser från hemmen, där framför allt kvinnorna tidigare envisats med att vårda de gamla.

Konkurrensideologin, den drivande i privatiseringsrörelsen, är en del i den så kallade New public management-ideologin som påverkat organisations- och driftsformer inom den offentliga sektorn. Den har haft stor betydelse för systemskiftet och människors accepterande av idén att välfärd inte behöver vara solidarisk.

En bättre offentlig vård och välfärd blev under efterkrigstiden möjlig genom att kapitalet hade ekonomiska och politiska incitament att tillåta det - framför allt hotet från socialismen. För kapitalets del finns inte längre dessa incitament. Den arbetslöshet man sedan 90-talets början skapat genom en medveten politik har befriat kapitalet från den fulla sysselsättningens fjättrar och hjälpt till att förlama arbetarrörelsen. Den reformistiska arbetarrörelsens brott är inte att man önskat nedrustning, utan att man gjort den politiskt möjlig och därmed ekonomiskt nödvändig. Nedskärning av den del av lönerna som användes för kollektiv konsumtion - till en början kamouflerad som utbyte av lönehöjning mot skattesänkning - var vapnet; Friedman, Reagan och Thatcher visade vägen. Så vann man medelklassen. Överklassens parti vill gå vidare på denna väg. Genom att ständigt hålla ner såväl skatter som lönekostnader för den offentliga vården och omsorgen kan man som i dag, utnyttja recessioner till att sparka personal. Om konjunkturen går upp, och de anställda kan söka mera välbetalt arbete, kan man åberopa brist på arbetskraft för att skära ner ytterligare.

Staten har genom att avsvära sig en del av det ekonomiska ansvaret för våra pensioner och knyta det till marknaden låtit privatkapitalet sko sig två gånger på vårt arbete. Trots att alla partier säger sig ha ambitionen att våra kostnader för vård och omsorg skall fördelas solidariskt, bör man se de reformer som genomförs av vård, omsorg och i sjukförsäkringen som ett led i samma övergång från kollektiv välfärd till ett individuellt försäkringssystem. Detta gynnar dem som har pengar, (välbetalt) arbete och framför allt hälsan.

Det finns nämligen inga ekonomiska skäl för att äldre, förbrukad arbetskraft över huvud taget skall ha vård. En statlig utredning drog 2006 ovanligt klart denna slutsats, och kallar det ett nytt, "samhällsekonomiskt" perspektiv på vilka som samhället skall subventionera vården för, i stället för det gamla, inommedicinska:

"För det första kommer det att framstå som mindre kostnadseffektivt att förlänga livet på patienter som förväntas uppleva de extra levnadsåren i icke-yrkesverksam ålder [ ] än att förlänga livet på individer som får uppleva de extra levnadsåren i yrkesverksam ålder... " (www.ehma).

Detta är en ideologisk, politisk fråga, en fråga om samhällets mål, om klasskamp. Och arbetarrörelsen har genom ideologisk självsnöpning spelat med och avhänt sig de politiska vapen som skulle behövts för en sådan klasskamp.

Välfärden är generell - annars är den ingen välfärd. Det finns inget som så retar en bemedlad människa som att stå i kö efter en mindre bemedlad. Medelklassen kommer framför allt inte att acceptera att stå i kö - efter underklassare - till en offentlig vård som avhänts sina resurser. Den har kanske råd med privata sjukförsäkringar, men den kommer inte att acceptera att både betala privatvård och skatt, lika litet som den i längden kommer att acceptera att betala både privatskoleavgifter för de egna barnen - och kommunalskatt till underklassens barn i nedrustade skolor. Därför blir nedrustningen av offentlig sektor en kumulativ process. De bergsbestigare som har tillgång till fotfäste är de första som släpper repet då kedjan sviktar. Detta kan gå fort - nej, det har gått fort!

Kapitalets strategiska mål är att öppna vården på vid gavel för marknaden. Men varken genom ökade direktavgifter eller individuella försäkringar blir en privat vård någonsin en vård för massorna.

Enligt internationell statistik lider genomsnittliga svenska medborgare statistiskt sett ännu ingen nöd, tvärtom. Många lever ännu kvar i föreställningen om att detta relativa välstånd är utan återvändo. Icke desto mindre sker sedan minst ett decennium ändå en absolut utarmning av det arbetande folket i Sverige. Processen har accelererat sedan 90-talet. Våra barn kommer, om ingen ändring sker, att leva sämre än vi själva. Utarmningen sker inte jämnt och i samma takt för alla skikt. Den ser bl.a. ut som en vårdkris. Och med eller utan internationell kris fortskrider den, tills vi inser att det endast är kapitalismen som gör den nödvändig och därför sätter stopp.