Vård efter plånboken tar över(intervju)

Varje steg vi har tagit mot en marknadsorienterad hälso- och sjukvård har också medfört ökade risker för sociala ojämlikheter. Det är vad marknadsmekanismen leder till, om det inte finns starka motkrafter, säger Göran Dahlgren gästprofessor i folkhälso- och sjukvårdsforskning vid University of Liverpool, i en intervju med Clarté.

Du beskrev i boken "Framtidens sjukvårdsmarknader - vinnare och förlorare" från 1994 sannolika effekter av en ökad marknadsorientering och privatisering samt hur denna utveckling kan komma att ske successivt i fyra faser. Nu 20 år senare, i vilken utsträckning stämmer din tidigare framtidsanalys?

Tyvärr stämmer min framtidsanalys i början av 1990-talet i hög grad med den faktiska utvecklingen. Först infördes konkurrens och köp-sälj-system som i sin tur öppnade för en offentligt finansierad privat vinstdriven vård speciellt inom primärvården. De påstådda positiva effekterna i form av bättre och billigare vård uteblev samtidigt som de geografiska och sociala skillnaderna i tillgång till god vård ökade. Knappa vårdresurser går till aktieägare och riskkapitalister i stället för att användas till mer och bättre vård. Nästa steg i denna utveckling - om inte starka motkrafter mobiliseras - är att inte bara driften utan även vårdens finansiering i ökad utsträckning privatiseras. Det ökar än mer de sociala skillnaderna i tillgång till god vård och undergräver den solidariska finansieringen av vården.

Tycker du att man bör återgå till den typ av sjukvårdssystem som vi hade under sjuttio-och åttiotalet?

Svaret är "Ja" när det gäller den strävan som då fanns att utveckla en god vård på lika villkor för alla, där vårdbehov och inte lönsamhet avgjorde hur vårdresurserna fördelades. Men det är "nej" när det gäller vårdens styrning. Den traditionella budgetstyrda vården från dessa årtionden var svårstyrd. Styrmekanismerna var bakåtriktade, eftersom man utgick från förra årets kostnader. Marginalerna för förändringar var mycket små. Sjukvårdens inre maktförhållanden kom ofta att spela en alltför stor roll när man planerade inriktningen för hälso- och sjukvården. Dessutom gjordes väldigt få uppföljningar av uppnådda resultat.

Vad som nu krävs är att dagens marknadsorienterade ekonomistyrning, baserad på New Public Management, NPM-ideologin, ersätts av en demokratiskt förankrad behovsbaserad budget- och verksamhetsstyrning. Dessa behovsbaserade budget- och verksamhetsplaner måste utformas i nära samverkan med olika professionella grupper inom vården, berörda patientgrupper och organisationer samt fackliga företrädare. Detaljstyrningen upphör liksom prestationsrelaterade ersättningar. Idén att den offentligt finansierade sjukvården ska vara företagsekonomiskt lönsam förpassas till papperskorgen. Det självklara målet måste åter bli att med tillgängliga resurser främja en bättre och jämlikare hälsa och vård.

Varför blev just olika marknadsorienterade modeller den självklara förebilden för sjukvårdspolitiker både från vänster och höger?

I början på 90-talet fanns en stark internationell trend att avreglera och privatisera som i hög grad påverkade samhällutvecklingen även i Sverige.

De borgerliga partierna, ofta i symbios med olika kommersiella intressenter, välkomnade denna utveckling både av ideologiska och kommersiella skäl. Marknadsorientering och privatisering av vård, skola och omsorg gynnade ju dessutom i första hand medel- och höginkomsttagare samtidigt som möjligheterna till höga företagsekonomiska vinster var som mycket goda.

Inom socialdemokratin trodde många att marknadsorienteringen, som vid den här tiden innebar olika former av uppdragsstyrning och beställar- och utförarmodeller, skulle förstärka den demokratiska styrningen av hälso- och sjukvården. Man upplevde ett politiskt underläge gentemot profession och förvaltning. Förhoppningen var att politiken skulle kunna styra med förnyad styrka genom att lägga uppdrag, som tydliggjorde vad som skulle åstadkommas. Det var sällan möjligt i den tidigare budgetstyrningen. Marknadsorienteringen av hälso- och sjukvården skulle ske i liten skala och enbart tjäna som en stimulans till förändring för den offentligt drivna hälso- och sjukvården. Det fanns inga avsikter till systemförändring inom denna vänsterorienterade del av socialdemokratin.

Samtidigt fanns det en annan gren inom socialdemokratin med en helt annan avsikt. Den såg - liksom de borgerliga partierna - de nya styrmedlen som ett sätt att öppna upp för en offentligt finansierad privat vinstdriven hälso- och sjukvård. Ökad effektivitet - mer vård för pengarna - var ett huvudargument för marknadsorienterade reformer inom denna gren av socialdemokratin.

Marknadsorienteringen fick alltså ett starkt genomslag tack vare två motstridiga förhoppningar om en starkare respektive svagare politisk styrning av den skattefinansierade sjukvården. Den ekonomiska krisen under nittiotalet bidrog till att driva på utvecklingen. Mer vård för mindre pengar var lockande både för vänster- och högersidans sjukvårdspolitiker.

Fanns det inga alternativ till en utveckling mot marknadsorienterade modeller för den offentliga hälso- och sjukvården?

Det fanns ett tydligt alternativ för hälso-och sjukvårdens utveckling under 1990-talet som riksdagen antog med bred politisk majoritet 1984. Det redovisades i en proposition 1984/85:181 rubricerad Om utvecklingslinjer inom hälso- och sjukvården m.m. Denna proposition baserades i huvudsak på analyser och förslag som redovisats i utredningen Hälso- och sjukvård inför 1990-talet. HS-90. I denna utredning - där jag var sekreterare - betonades mycket stark det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet, behovet av en förstärkt primärvård samt att sjukvårdens resurser skulle fördelas efter behov. Samtidigt slogs fast "Hälso-och sjukvårdens fortsatta ska baseras på principerna om ett offentligt ansvar, solidarisk finansiering, närhet, tillgänglighet och valfrihet Speciell uppmärksamhet ägnades de grupper i samhället som löper störst risk för ohälsa och tidig död. Det var första gången som klasskillnaderna i hälsa och vård stod i fokus i det sjukvårdspolitiska utvecklingsarbetet.

Vi såg inte dessa förslag till utvecklingslinjer för 1990-talet som ett alternativ till en kommersialisering av den offentligt finansierade vården. Det kommersiella alternativet fanns inte "på kartan".

Är den utveckling vi sett bort från en behovsstyrd hälso- och sjukvård egentligen i överensstämmelse med den gällande hälso- och sjukvårdslagen?

Nej! Hälso- och sjukvårdens anpassning till de kommersiella aktörernas krav utgör ett brott mot hälso- och sjukvårdslagens intentioner och krav. Det gäller etableringsfriheten som ger privata vinstdrivna vårdföretag rätt att lokalisera sin offentligt finansierade vårdcentraler där det är lönsammast, oberoende av behovet av nya vårdcentraler i olika områden. Det gäller för olika ersättningssystem som baseras på genomförda besök och behandlingar, inte resultat. Besök och behandling av lättare fall av ohälsa premieras före mer tidskrävande besök och behandling av patienter med större vårdbehov. Och det gäller alla olika gräddfiler där patienter som betalar privat får förtur till offentligt finansierade privat drivna sjukhus.

Det kommersiella tänkandet präglar idag även i hög grad även den offentligt drivna vården genom att många landsting med Stockholms läns landsting i spetsen infört NPM-styrning av vården. Det innebär bland annat att offentliga vårdcentraler och sjukhus drivs som intäktsfinansierade företag på en intern vårdmarknad. Dessa styrsystem syftar till att delvis ersätta den demokratiska styrningen av vården med styrning via marknadskrafter. Lönsamhetskrav överordas då allt oftare medicinska prioriteringar. Svenska Läkarsällskapet tillhör de många kritiker som anser att NPM-systemen står i direkt strid med Hälso-och sjukvårdslagens portalparagraf om en god vård på lika villkor för hela befolkningen.

Finns det något samband mellan dagens ekonomistyrning - NPM - och vårdens privatisering?

Ja, definitivt. NPM med dess krav på konkurrens öppnade också porten för de privata vårdföretagen till den skattefinansierade vårdmarknaden. Denna privatisering av i första hand vårdcentraler beskrevs initialt som ett begränsat komplement till den offentligt drivna vården. Successivt framstod det allt tydligare att de stora privata vinstdrivna vårdföretagen, som vanligen ägdes av olika riskkapitalbolag, skulle ersätta den offentligt drivna primärvården när detta var företagsekonomiskt lönsamt.

Lagen om valfrihetssystem som trädde i kraft 2010 är det tydligaste exemplet på denna offensiva privatisering. Den innebär att alla landsting med förtur måste finansiera alla privata vinstdrivna vårdcentraler som uppfyller vissa krav samtidigt som de måste acceptera att vårdföretagen lokaliserar denna skattefinansierade vård där det är mest lönsamt. Först därefter - om det finns några skattemedel kvar - får landstingen förstärka den offentligt drivna primärvården där det finns störst behov av en förstärkning. Sedan denna lag infördes har det tillkommit omkring 200 nya privata offentligt finansierade vårdcentraler, främst i tättbebyggda och ekonomiskt välbeställda områden som redan hade ett relativt stort vårdutbud. Denna tvångsprivatisering av vården innebär samtidigt att den kommunala demokratin helt sätts ur spel.

Har några av de förslag till Utvecklingslinjer för hälso-och sjukvården som riksdagen antog för trettio år sedan förverkligats?

En del av dessa förslag har levt vidare i den politiska debatten, men ofta i förvrängd form. Valfrihet och tillgänglighet fanns med som nyckelord redan då, men idag har de orden fått en helt annan innebörd.

Bild: Robert Nyberg.

När man talar om "tillgänglighet" idag så talar man nästan helt och hållet om köer och regionala skillnader mellan landstingen. När vi i till exempel HS-90 utredningen tog upp tillgänglighet, så handlade det också om bristande "ekonomisk tillgänglighet", det vill säga att det fanns resurssvaga grupper med stora otillfredsställda vårdbehov som inte hade råd att efterfråga den vård de behövde. Det aktualiserade behovet av lägre patientavgifter. Vi belyste också brister i den "kulturella tillgängligheten" som fick människor att avstå från att söka vård trots behov av professionell vård och vikten av att de som arbetar med hälso- och sjukvård förstår och får resurser att minska dessa hinder. Den stora skillnaden mot idag är att vi då bedömde möjligheterna till god vård - vårdens tillgänglighet _ utifrån olika patientgruppers perspektiv (hög- och låginkomsttagare, storstads och glesbygdsbor osv.). Idag saknas i hög grad detta sociala jämlikhetsperspektiv.

Ett annat exempel på användningen av ordet "valfrihet". Dagens många valfrihetsreformer kan ge ett intryck av att det inte tidigare fanns möjlighet att välja vårdgivare. Detta är fel - det fria vårdvalet infördes i slutet av 1980-talet och skrevs in i hälso- och sjukvårdslagen 1995. Det har sedan dess funnits en möjlighet till "fritt vårdval över hela landet" när det gäller val av vårdcentral och - med remiss - även vid val av sjukhus. Denna valfrihet inom ramen för ett behovsbaserat vårdutbud var - och är fortfarande - större än i nära nog alla andra jämförbara länder.

Varför talar man då om ökad valfrihet som den drivande kraften bakom dagens marknadsorienterade reformer? Svaret är enkelt: Man vill undvika att tala om vårdens privatisering som har en svagt stöd bland medborgarna. En kraftig majoritet av befolkningen anser ju att vården inte ska drivas av privata företag i vinstsyfte. Därför använder man begreppet "ökad valfrihet" när man menar "ökad privatisering". Dagens krav på "ökad valfrihet" innebär därför krav på ökad privatisering.

Hur förändrades läget så drastiskt från åttiotalets början till den situation vi har idag?

Kommersiella intressenter, ofta i symbios med ledande politiker, har sedan slutet av 1980-talet drivit en allt intensivare kampanj för att öppna den offentligt finansierade vårdsektorn för privata vinstdrivna företag. Det fanns samtidigt - och finns fortfarande - en stark ideologisk övertygelse inom de borgerliga partierna att ökad konkurrens och privatisering ger bättre och billigare vård. Forskningsrapporter som visar att kommersiellt driven offentligt finansierad vård varken blir bättre eller billigare har haft en viss - men begränsad - effekt på denna ideologiska övertygelse. Analyser som belyser hur knappa vårdresurser utbetalas som vinst till aktieägare och riskkapitalister i stället för att användas i vården viftas bort som populistiska. När miljardbelopp försvinner genom skatteflykt talar man om hur komplicerat det är att stoppa denna skatteflykt. När vinstintressen leder till ökad ojämlikhet döljs det i genomsnittstal eller tystnad. När den demokratiska förankringen ersätts med marknadskrafter och beslut i vårdföretagens slutna styrelserum talar man om ökad patientmakt. Privatisering kallas valfrihet. Det orwellska språket har sällan firat större triumfer än inom dagens borgerliga sjukvårdspolitik.

Denna nyliberala privatiseringspolitik kunde genomföras med full kraft när den borgerliga alliansen fick regeringsmakten 2006. De första vårdpolitiska beslut som togs var att avskaffa lagen som förhindrade en privatisering av offentliga sjukhus och ge offentligt finansierade sjukhus som drivs av privata vårdföretag rätt att ta emot privatfinansierade patienter. Därmed infördes en dubbelmoral i den skattefinansierade svenska sjukhusvården. En patient som har råd kan köpa sig förtur till den vård den behöver vid ett offentligt finansierat privat vinstdrivet sjukhus. Plånboken öppnar dörren. När samma patient går till ett offentligt finansierat och drivet sjukhus och försöker köpa sig en förtur till en viss operation skulle det kallas mutförsök.

Oppositionen mot denna marknadsorientering och privatisering har varit splittrad. Vänsterpartiet men även miljöpartiet driver en tydlig non profit-linje när det gäller vård, skola och omsorg. Denna politik har också ett kraftigt stöd från LO.

Inom socialdemokratin har dess ledning - med undantag för den korta tid Håkan Juholt var partiledare - accepterat en alltmer privatiserad vård, skola och omsorg. Inflytelserika grupper inom partiet stödjer denna linje som också blev partiets linje vid den senaste partikongressen trots ett kraftigt initialt motstånd från många partidistrikt. Behovet av att ena partiet och ställa upp på den nya partiledningens linje kom dock att avgöra partiets vägval. Det underlättades också av en övertro på att man kunde reglera marknadskrafter och den vinstdrivna vården så att den privata vinstdrivna vårdens kostnader, kvalitet och fördelning blev densamma som vid en demokratiskt styrd offentligt vård. Ett viktigt undantag från denna "regleringslinje" är beslutet att inte överlåta driften av offentliga sjukhus till privata vinstdrivna vårdföretag. Detta ställningstagande drevs igenom i början av 2000-talet av den dåvarande socialministern Lars Engqvist. Detta nej till privatisering av offentligt finansierade sjukhus är fortfarande partiets linje även om man inte lyfter fram det som en huvudfråga.

Om den politiska utvecklingen inte bryts, vad ser du som nästa steg i marknadsorienteringen av vår hälso- och sjukvård?

Nästa fas, som vi inte är inne i ännu, är när man privatiserar inte bara utförandet utan också en kraftigt ökad andel av vårdens finansiering. Detta kommer inom kort att vara den stora vårdpolitiska frågan. En kraftigt ökad privat finansiering är den sista fasen jag beskriver i boken Framtidens sjukvårdsmarknader - vinnare och förlorare.

Det är trångt för vanliga patienter på sjukhusen, men patienter med privatförsäkringar har särskilda mottagningar att gå till. Bild: Robert Nyberg.

Om den nuvarande utvecklingen fortsätter med sänkta skatter, ökad kommersialisering och ökande vårdbehov kommer den privata finansieringen av vården att öka kraftigt. Det ger en grogrud för att hävda "Vi har inte längre råd med en i huvudsak offentligt finansierad vård".

Vilka är det som inte längre har råd? Vilka är vinnarna och förlorarna vid en ökad privat finansiering?

Svaret är självklart och enkelt: Låginkomsttagarna är i dubbel mening de stora förlorarna.

För det första kommer allt fler inom denna grupp inte ha råd att betala för den vård de är med och finansierar via skatten. Detta är extremt orättvist och bidrar givetvis till sämre hälsa och onödigt lidande hos dem som redan idag har den största sjukdomsbördan. Redan idag dör fler låginkomstagare än medel- och höginkomsttagare i sjukdomar som med bra sjukvård inte leder till döden. Dessa hälsogap kommer sannolikt att öka kraftigt vid en ökad privat finansiering.

För det andra innebär en ökad privat finansiering att de som har de största vårdbehoven får betala mer och de med mindre vårdbehov mindre. Sjukvård blir mer som en vara på en marknad. I praktiken innebär det att låginkomsttagare, äldre och kvinnor får betala en större andel av de totala vårdkostnaderna eftersom de behöver mer sjukvård medan höginkomsttagare, personer i yrkesverksamma åldrar och män betalar en mindre andel. De med de största vårdbehoven och mest begränsade betalningsförmågan är således de stora förlorarna vid en ökad privat finansiering. Vinnarna är manliga höginkomsttagare.

Vi måste lyfta upp dessa fördelningsfrågor på den politiska och professionella agendan. Huvudfrågan blir då "vilka ska betala hur mycket " snarare än "hur andelen privat finansiering kan ökas när vi inte längre har råd med en i huvudsak skattefinansierad vård".

Vad finns det för politiska handlingsmöjligheter för att vända utvecklingen?

Inom Nätverket för gemensam välfärd har jag medverkat till att ta fram följade förslag för att främja en bättre och jämlikare vård:

- Förstärk och utveckla den offentligt drivna primärvården speciellt i storstädernas låginkomstområden och för befolkningen i underförsörjda lands- och glesbygdsområden. Målsättningen är att den offentligt finansierade vårdens kvalitet ska vara minst lika bra i dessa områden som i storstädernas höginkomstområden.

- Ange i hälso- och sjukvårdslagen att offentligt finansierade sjukhus och vårdcentraler ska bedrivas i offentlig, kooperativ regi eller av icke vinstdrivna stiftelser. Ingångna tidsbegränsade avtal med privata vårdföretag fullföljs. När avtalstiden går ut bedrivs den fortsatta verksamheten på non-profitbasis och i första hand i offentlig regi.

- Utvidga det fria vårdvalet genom fler offentliga vårdgivare kompletterat med icke vinstdrivna privata vårdgivare och vissa medicinskt godkända alternativa behandlingsmetoder.

- Avveckla marknadsorienterade ersättningssystem med krav på företagsekonomisk lönsamhet och utveckla behovsbaserade budgetar och verksamhetsplaner. Dessa planer följs upp och utvärderas i relation till verksamhetens hälso- och sjukvårdsrelaterade mål.

- Vidareutveckla och förstärk det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet bland annat genom en separat behovsbaserad folkhälsobudget.

- Skärp hälso- och sjukvårdslagen så kravet på en behovsbaserad vård på lika villkor får en så stark legal förankring att det inte kan sättas åt sidan utan allvarliga konsekvenser för ansvariga vårdgivare och politiker.

- Underkänn förslag att öka andelen privat finansiering av sjukvården som saknar analyser av de fördelningspolitiska effekterna.

- Utveckla den offentligt finansierade vårdens demokratiska förankring.

Är detta verkligen en realistisk agenda?

Ja, definitivt, om den politiska viljan finns bland ansvariga politiker.